麻醉与术后认知功能障碍02

2.4麻醉常用药物
2.4.1抗胆碱药:乙酰胆碱(ACh)是脑内广泛分布的一种重要神经递质，通过增强谷氨酸等其它递质的作用，增强信号选择能力，参与注意力、记忆和睡眠过程，中枢胆碱能系统的损害会导致P0CD的发生。抗胆碱药可造成中枢神经中ACh水平的下降，继而影响患者的认知。抗胆碱类药物可导致与剂量相关的记忆功能损害，Fortin等人通过成套神经心理测试显示抗胆碱药的应用对插画式非文字记忆造成严重的影响;FELD-MAN采用问卷调查，研究4种不同术前用药配伍对认知功能的影响，发现东莨菪碱无论单独使用，或与阿片类药物合用均比阿托品更易出现遗忘，这种致遗忘作用，可使大鼠记忆障碍模型表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍。对阿托品的研究发现，术前使用阿托品可致术后的数字记忆能力显著下降，甚至出现短时失忆。并且随着年龄的增长，患者对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能与老年人中枢胆碱能系统功能衰退有关。
2.4.2苯二氮卓类:苯二氮卓类(BZ)药物为临床上常用的一种术前用药，起到抗焦虑、镇静催眠顺行遗忘的作用，大剂量使用亦可产生逆行性遗忘。Krasowski等分析短期POCD的发生与血液中BZ药物及其代谢产物的浓度之间的关系后发现，尽管在术后1周仍能在大多数患者的血液中检测到BZ药物，但其浓度并不足以引起认知功能降低，因而术后1周的POCD并不能以血中BZ药物的浓度来解释。
2.4.3异丙酚:最近发现无论在体内还是体外，异丙酚会诱导神经细胞产生凋亡，动物实验显示异丙酚会损害显性记忆在编码后转化为长期记忆的过程。异丙酚对认知功能的影响，可能与其降解内源性大麻素有关;近年提出的异丙酚能促使海马区形成多种不溶性蛋白，可能是术后认知功能损伤的另一种机制。但刘毓和等人在研究中发现，异丙酚和咪唑安定虽可以直接影响中枢受体，但并不影响大鼠的术后认知功能。同时由于异丙酚减少脑组织再灌注损伤的作用，使得之后的研究提出，麻醉剂量的异丙酚可能会增加记忆力的巩固。但由于目前的研究大多局限与动物实验，因此，异丙酚对人术后认知功能的影响有待进一步研究。
3术中其它因素
海马、前脑室白质以及基底神经节等部位对缺血十分敏感，短时间的灌注不足可能就会造成此部位细胞功能的损害;因而认为，POCD的主要原因可能是麻醉及手术过程中大脑血流灌注不足。但之后的研究认为，低血压和POCD的发生并无直接关系。中枢神经对缺氧的耐受亦较差，轻度缺氧时，中枢神经递质的释放就会受影响，而中枢神经的神经递质等的分泌下降，可能会导致患者认知功能的下降，研究发现短暂的低氧血症和低血压不是造成认知功能紊乱的直接原因，但持续性低氧血症和低血压可能与认知功能紊乱有关。低温虽可以降低脑代谢率，减少大脑氧耗，但低温条件时对于内环境稳定的处理不当可能导致更为严重的脑损害，所以低温的脑保护作用还是有条件限制的。随着研究的不断深入，一些临床医生开始置疑POCD的重要性，他们认为术后短期的POCD不一定能反应患者长期的认知功能损害，同时长期的认知功能损害与手术本身或是术前合并的重要疾病也不一定相关，手术和术前主要合并疾病亦不会加速患者老年痴呆的进程;更有研究大胆提出，术后认知功能的下降可能与麻醉和手术过程中的因素均无关联。多种原因可能损害患者长期的生活质量和预后。如:围术期或是ICU停留过程中创伤性记忆的形成、一系列压力相关的紊乱，而之前的大多数研究并未对此予以考虑。因而揭示POCD的病理生理机制以及其与手术麻醉之间的关系任重道远，尤其是阐明POCD与患者长期生活质量的关系更是一项艰巨的任务。
本文选自付芳芳等四川医学2013年4月第34卷(第4期)。