血尿诊断治疗

每升尿液中含有 1 mL 以上血液尿色就会明显变红，肉眼血尿可能是鲜血，也可能有血块，也可能如洗肉水样。肉眼血尿的颜色因出血量多少和尿酸碱度的不同而有差异。出血量多时尿色深浓；酸性尿液呈棕黑色、棕色、酱油色或深茶色；碱性尿液呈鲜红色、粉红色或洗肉水样。宁夏医科大学总医院泌尿外科李明明

镜下血尿是尿液离心沉淀（1500 转 / 分钟）后取沉渣镜检，当 RBC ≥ 3 个 / HP，或 Addis 计数 > 50 万 / 12 小时或 > 10 万/小时， 表明肾脏或（和）尿路系统有异常出血。

图 1 为血尿诊断思路流程

血尿的病因诊断

1. 肾小球性血尿

初步考虑血尿由肾小球病变或肾实质病变引起，应继续以下诊断步骤。

（1）了解肾功能状态：检测血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和内生肌酐清除率（Ccr）；明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征：检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。如尿蛋白定量 > 3.5 g/d、血浆白蛋白 < 30 g/L，伴或不伴高脂血症，可确定为肾病综合征，否则为肾炎综合征；鉴别原发和继发性肾小球疾病：免疫学检查（自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼科检查等。

（2）确立原发性肾小球疾病的临床分型：如为原发性肾小球疾病，应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型（如急、慢性肾小球肾炎，急进性肾炎，隐匿性肾炎和肾病综合征等）。

（3）肾穿刺活检：凡肾实质病变者，只要无禁忌，为明确病理诊断和病变程度，均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭者必须行肾活检，藉以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。

2. 非肾小球性血尿

如确定为非肾小球性血尿，应针对患者的临床表现做相应检查。

（1）发热、尿路刺激征：提示尿路感染。检查：清洁中断尿细菌培养；抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD 试验、肾脏 B 超和 IVP，明确有无肾结核。

（2）肾绞痛：须确定有无尿路结石。检查：肾脏 B 超、腹部平片；必要时行 IVP。

（3）无痛性肉眼血尿：反复发作性或持续性无痛性肉眼血尿，伴血块或坏死组织；或初为持续镜下血尿，后呈持续肉眼血尿；尿红细胞大小均一，形态正常。此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。后者部分病例以转移病灶表现为首发症状，如肺部阴影或锥体病变。检查：尿找癌细胞；血清 PSA；B 超、CT、磁共振和膀胱镜，必要时行逆行肾盂造影。

3. 全身性疾病

（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他出、凝血功能障碍的疾病。

（2）感染性疾病：败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、流行性出血热和感染性心内膜炎等。

（3）免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。

（4）代谢性内分泌疾病：痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及 Fabry 病等。

（5）药物、毒物和放射线的肾毒性反应。

本文整理自刘凤奎、陈海平制定，发布于《中国临床医生杂志》2016 年第 44 卷第 2 期。