疥疮的治疗

疥疮是由疥螨引起的传染性皮肤病。经典的疥疮表现为剧烈瘙痒，伴有小的剥脱性红色丘疹，累及手指、手腕、腋窝、乳晕、腰部、生殖器和臀部。结痂性疥疮为少见临床变型，表现为鳞屑、结痂和皲裂性斑块，常发生于免疫功能低下人群。

疥螨的根除方式有赖于临床表现（经典性、结痂性或地方性疥疮）和患者人群（例如不同年龄阶段人群）。本文主要阐述疥疮的治疗。

一、经典性疥疮
治疗经典性疥疮的抗疥药物在不同地区使用不一。美国、英国和澳大利亚一线治疗为外用扑灭司林（苄氯菊脂）和口服伊维菌素。其他治疗包括苯甲酸苄酯、硫磺、克罗米通、林旦、和外用伊维菌素等。

（一）一线治疗
外用扑灭司林疥疮非常有效，治愈率将近甚至超过90%。口服伊维菌素为备选一线治疗，疗效可能略弱于扑灭司林，但用药方便。幼儿及妊娠人群需作特殊考虑。

1.扑灭司林
扑灭司林是外用拟除虫菊酯类药物，可通过干扰昆虫电压门控钠通道功能，进而导致神经递质中断。

用法：扑灭司林乳膏需自颈部涂抹直至足底，包括手指和足趾下方区域。成人通常涂抹1次，1次30g。幼儿常有头皮受累，因此这类人群需要涂抹头面部（眼和口除外）。涂抹后8-14小时洗澡去除药物，通常采用抹药后过夜的用药方式。为消除疥螨，可能有必要在1-2周后再用1次。不过目前尚未比较1次和2次治疗之间的疗效差异。

疗效：随机对照试验的系统回顾和Meta分析显示，外用扑灭司林疗效优于口服伊维菌素、外用林旦和克罗米通。

副作用：扑灭司林一般耐受性良好，潜在副作用为皮肤刺激。

2.口服伊维菌素
口服伊维菌素为扑灭司林的替代用药，使用方便。这种治疗特别适用于疗养院等疥疮爆发的机构，这些地方使用外用药物不切实际。需要注意的是，不推荐口服伊维菌素用于哺乳期、妊娠期女性或体重低于15kg的儿童。

用法：对于经典性疥疮，伊维菌素常单次口服，剂量为200μg/kg，1-2周后重复1次。

有效性：多种研究均有证实口服伊维菌素治疗疥疮的效果。随机试验证实单剂量伊维菌素（200μg/kg）疗效优于单剂量林旦但弱于单剂量扑灭司林。另有随机试验则发现两次剂量伊维菌素疗效与单剂量扑灭司林相当。

副作用：通常耐受性良好，大多数的严重副作用见于蠕虫感染。

（二）其他药物
其他局部治疗药物包括苯甲酸苄酯、硫磺、林旦和克罗米酚。这些药物疗效弱于扑灭司林。近期有随机试验比较了扑灭司林、外用伊维菌素和口服伊维菌素，结果发现扑灭司林和外用伊维菌素疗效相似。

10%或25%苯甲酸苄酯成本较低，在欠发达国家使用较多。治疗方案较多，可以连用2晚，每晚1次，7天后重复治疗。6%-33%外用硫磺主要用于新生儿和孕妇，用法为连用3天。目前林旦应用较少，因其有癫痫和死亡等系统毒性风险，仅考虑在其他治疗无效或不能耐受的时候使用。欧洲和日本指南不建议使用此疗法，更是禁用于结痂性疥疮。克罗米酚治疗不规范。其中一种方案为药物从下颌以下应用至全身，每24小时后重复1次，48小时后冲洗干净。

二、结痂性疥疮
扑灭司林联合口服伊维菌素是结痂性疥疮的一线治疗方案。单用扑灭司林需要重复涂抹，失败率较高。另有病例报告和病例系列显示，口服和外用伊维菌素联合治疗同样有效。

主要可选择两种治疗方案：外用5%扑灭司林或外用5%苯甲酸苄酯，前1周每日1次，随后每周2次直至治愈；单剂量口服伊维菌素（200μg/kg），口服时间为第1、2、8、9和15天。对于重度感染患者，口服伊维菌素疗程可能更长，可在第22和29日增加2次。

三、特殊人群
（一）儿童
扑灭司林疗效及安全性高，为儿童疥疮首选药物。2月内婴儿疥疮常有外用硫磺，因缺乏对此年龄段人群扑灭司林的监管审批。林旦不适于10岁以内儿童。不推荐体重低于15公斤儿童口服伊维菌素。

（二）妊娠女性
扑灭司林全身吸收率低，药物代谢迅速，可优先考虑用于妊娠女性和哺乳期女性疥疮的治疗。妊娠女性的二线治疗为外用硫磺和苯甲酸苄酯。

四、治疗评估
治疗1周后如果活动期皮损消退或者无夜间瘙痒，则可能治疗成功。主要留意的是，有些瘙痒在治疗成功后2-4周还会持续存在。

4周后还存在瘙痒的常见原因包括治疗失败和治疗相关的接触性皮炎。治疗失败可能源于依从性差、治疗抵抗或再次感染。其他可能的原因还有寄生虫妄想症和其他无关皮肤病。

五、治疗症状和并发症
主要包括治疗瘙痒、继发感染和皮肤结节。

瘙痒：可使用抗组胺药物，可以白天服用非镇静作用抗组胺药物，晚上服用镇静作用抗组胺药物。消除疥螨后可外用中效或强效糖皮质激素控制瘙痒。严重病例可口服糖皮质激素，例如成人患者口服强的松40-60mg/d，共1-2周。

继发感染：脓皮病应适当行全身抗生素治疗。疥疮相关链球菌感染可能引起肾小球肾炎。

疥疮结节：消除疥螨后可能持续存在疥疮结节。可外用强效糖皮质激素，每日1-2次，共2-3周，或者皮损内注射曲安奈德等糖皮质激素（5-10mg/ml），通常每个结节注射0.1ml。皮损内注射副作用为皮肤萎缩。其他可能有效的治疗为外用他克莫司、吡美莫司或冷冻治疗。

对接触过经典性疥疮患者的无症状人群建议如下。

接触患者时适当注意，例如避免皮肤-皮肤直接接触、注意洗手。

一并治疗有长期皮肤-皮肤接触疥疮患者的家庭成员或其他成员。

用药后的8小时之内不与患者进行皮肤-皮肤直接接触。

对患者所用衣物和被褥进行热处理（热水清洗、烘干等）。

患者出院后，对房间进行清洁和除尘。