胃肠间质瘤术后哪些患者需要药物（伊马替尼）治疗？

胃肠间质瘤（GIST）是一种特殊类型的疾病，生物学行为可从良性直至表现为恶性，因此，它是一种具有潜在恶性生物学行为的肿瘤，个别病例在手术后仍存在复发和转移的风险。伊马替尼（格列卫）是治疗恶性胃肠间质瘤的特效靶向药物，可有效减少高危险度胃肠间质瘤的复发和转移，伊马替尼的出现为患者带来了福音。但长期服用伊马替尼也会为患者带来水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血等诸多不良反应，从而影响到患者的生活，那么胃肠间质瘤术后，究竟哪些患者必须接受药物治疗？吃药究竟该吃多久？哪些患者只需观察即可？下面我们就此作一简单介绍，希望能为大家提供有益参考。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区杨宏

胃肠间质瘤危险度评估

胃肠间质瘤术后是否需要口服伊马替尼需首先对肿瘤的复发危险度进行评估，目前推荐具有中高危复发风险的患者作为辅助治疗的适应人群。既往采用美国国立卫生署（NIH）的危险度分级，包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数。多项回顾性研究表明上述两项指标与胃肠间质瘤的预后明显相关，但也发现仅仅依赖上述两项指标去预测患者的预后是不充分的。因此，2008年NIH危险度分级系统进行了重新修订，在新的危险度分级中将原发肿瘤部位（非原发于胃的胃肠间质瘤较原发胃的胃肠间质瘤预后差）和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，如表1所示。

胃肠间质瘤的生物学行为因病人而异，《2013年版WHO软组织肿瘤分类》采用了Miettinen等提出的6类8级标准，并根据预后分组将胃肠间质瘤分为良性、恶性潜能未定和恶性三种类型，如表2和表3所示。

需要注意的是表1和表2、表3中的部分参数并不一致， 如3a组被定义为良性，若按表1进行危险度评估，则可分别被评估为中等（胃）和高危（小肠）。根据我国目前的实际情况，专家委员会建议：对于原发完全切除胃肠间质瘤的危险度评估以表1为主，表2和表3作为参考。

伊马替尼的治疗剂量和时限

目前具有中危和高危复发风险的患者术后均应接受伊马替尼治疗，推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d。治疗时限：对于中危患者应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者辅助治疗时间至少3年；发生肿瘤破裂的患者可以考虑延长辅助治疗时间。

伊马替尼治疗前基因检测的意义

不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差异， c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者辅助治疗可以获益；而c-kit外显子9突变与野生型胃肠间质瘤能否从辅助治疗中获益有待进一步研究；PDGFRA D842V突变胃肠间质瘤患者未能从辅助治疗中获益。    

由于c-kit/PDGFRA的突变类型可以预测伊马替尼的疗效,故对于术后拟行伊马替尼辅助治疗的中-高度复发风险患者，推荐常规进行c-kit或PDGFRA突变分析。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。由于大多数胃肠间质瘤（65%-85%）的基因突变发生在c-kit基因第11号外显子或第9号外显子，因此可以优先检测该两个外显子。

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