骨髓细胞形态---什么情况下要做骨髓穿刺？

参考区间

由于生理变异和不同的调查资料，正常骨髓象各系统各阶段细胞比值变动范围较大，所以正常骨髓象实际含义是正常范围骨髓象，国内通常采用的是中国医学科学院血液病研究所1963年的正常人骨髓数据做为骨髓涂片中各种血细胞正常值：

粒细胞系统约占有核细胞的50-60%。一般原始粒细胞<0.01，早幼粒细胞<0.05，以中性中幼粒细胞及以下阶段的细胞占粒细胞系统的4/5，其中杆状核最多，嗜酸性粒细胞<0.05，嗜碱性粒细胞<0.01。

红细胞系统占骨髓有核细胞第二位（有核红细胞），约占20%左右，以中、晚幼红细胞为主，原始红细胞<0.01，早幼红细胞一般<0.05，无巨幼红细胞。

淋巴细胞约占20%左右，以成熟淋巴细胞为主，幼儿偏高，有时可达40%，单核细胞一般<0.04，浆细胞一般小于0.02。

非造血细胞，如网状细胞、吞噬细胞、组织嗜碱性细胞等可少量存在，比值虽然很低，却是骨髓固有成份的标志。

巨核细胞计数尚没有统一方法，一般全片巨核细胞数7-35个，其中原始巨核细胞占0～0.01，幼稚巨核细胞0～0.05，颗粒性巨核细胞0.1～0.3，产生血小板巨核细胞0.44～0.60，裸核巨核细胞0.08～0.3。正常骨髓中往往以颗粒型巨核细胞为主，裸核巨核细胞次之。

临床意义

在基因诊断时代，细胞形态学这门古老的诊断技术依然还是血液病学的重要组成部分，是诊断的基本方法之一。

特殊形态的红细胞依然是遗传性红细胞膜疾病和血红蛋白病的重要诊断指标，例如镰刀形红细胞对镰刀细胞病、球形红细胞和椭圆形红细胞对遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症的诊断意义。

病态造血（即红系、粒系、巨核系中任何一系发育异常达10%）是骨髓增生异常综合征（MDS）诊断的确定标准之一，而形态学上的原始细胞比例则是MDS的诊断、分型和预后评估的关键指标。原始细胞胞浆内出现Aure小体，即使外周血原始细胞<5%，骨髓中原始细胞<10%，也诊断为原始细胞增多II型（RAEB-II）。铁染色环状铁粒幼红细胞≥15%是诊断MDS难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）的必要条件。

在白血病的诊断标准中，除部分特殊细胞遗传学改变的急性白血病外不要求原始细胞比例，例如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)及11q23异常，其他急性白血病的诊断必须达到骨髓或外周血原始细胞≥20%的形态学标准。一些特殊的白血病细胞形态与特定细胞遗传学改变的白血病类型密切相关，对诊断和分型具有明确的提示意义，如异常的早幼粒细胞之于t(15;17)急性早幼粒细胞白血病，中幼嗜酸粒细胞增多之于inv(16)急性髓系白血病，杯型细胞（cuplike cell）之于伴有NPM基因突变的急性髓系白血病。而原始细胞胞浆内出现Aure小体，则基本上可以确定是髓系幼稚细胞。在细胞化学染色中，过氧化物酶（POX）染色阳性者肯定为髓系幼稚细胞，而酯酶/氟化钠抑制染色主要用于急性单核细胞白血病的诊断。耐酒石酸酸性磷酸酶染色阳性对毛细胞白血病的诊断有辅助意义。

需要注意的是，细胞形态学技术本身有一定的局限性，单纯形态学在急性白血病分型中判断符合率只有60%左右，不能对转移瘤细胞、淋巴细胞及更早期的髓系原始细胞（POX阴性）进行明确的属性判定；即使是有经验的检验医师之间对原始单核细胞、幼稚单核细胞的判定也存在着差异。

在实际工作中，由于制片、染色的差异及血细胞或骨髓细胞形态的多变性和复杂性，目前还难以用仪器代替具有丰富形态学工作经验的检验人员。除结合形态学、分子生物学、免疫学、遗传学检查结果外，必须结合患者的临床特点及其他实验室检查的异常特征，才能减少漏诊和误诊。细胞形态学、流式细胞学、细胞遗传学和分子生物学的结合，构成了现代血液病诊断体系。

影响因素

为了避免骨髓被大量血液稀释，骨髓吸取量要尽量少，可先吸取0.25ml左右涂片。

常规骨髓检查宜采用髂骨后上嵴或前上嵴部位，特殊情况也可用胸骨穿刺，胸骨与其他部位的正常值略有不同，分析结果时应注意。

尽量采用一侧有毛玻璃的骨髓检查专用玻片，在涂片完成后用铅笔在毛玻璃处标记病人的姓名、日期等，避免发生差错。

涂片应包含少量未推开的骨髓的头部、涂片主体和羽毛状尾部三部分，主要观察主体部分，巨核细胞计数应全片阅览。

外周血涂片与骨髓片一起送检，多用耳垂血直接涂片。不宜用当天检测血常规的EDTA抗凝血涂片，避免细胞形态发生改变。

良好的染色是准确鉴定血细胞的必要条件。染色合格的标准是：无染色过深、过浅，无沉渣；在油镜下观察，细胞色彩对比鲜艳；胞浆中小的颗粒，如嗜中性粒细胞、单核细胞、血小板的颗粒亦明显可见。

方法学

人工染色。

常用的为瑞氏染色（Wright stain）以及瑞氏一姬姆萨染色。

首先低倍镜浏览全片，对涂片有个整体的了解，并确定下一步仔细的形态学观察的重点。同时计数巨核细胞数量，观察有无成簇或深染的大细胞,如可疑的肿瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞、肥大细胞、脂质积储细胞等。

油镜仔细观察各系列细胞，进行细胞分类计数。分类计数一般要求计数500个有核细胞。

书写骨髓细胞形态学报告，结合临床病史、体征和其它实验室检查，用文字描述检查所见和/或提出诊断意见和建议。

骨髓涂片、外周血片连同骨髓检查报告单和申请单在检验完毕后最好存档，玻片尽可能在干燥、防霉条件下长期保存，有图像存储系统的应妥善保存电子资料。

延伸阅读

沈悌、赵永强主编：《血液病诊断及疗效标准》，科学出版社2018年4月，P87-127急性白血病章节。