急腹痛,可以先来点止痛药吗?
2017-06-12 医学界急诊与重症频道

尽信书不如无书,对待教科书也需要有怀疑精神。
作者 | 龚瑶 重医一院妇科
来源 | 医学界妇产科频道
一
外科学教科书在急腹症的处理原则中明确指出:诊断尚未明确时,禁用强烈镇痛剂,以免掩盖病情,延误诊断。相关的医学书也罗列出急腹症止痛后的严重后果:卵巢囊肿蒂扭转,止痛会掩盖病情,耽误手术,导致卵巢坏死、感染性休克;异位妊娠破裂内出血,止痛会掩盖病情,甚至出现出血性休克和死亡;肠系膜上动脉栓塞,止痛会掩盖病情,可导致肠坏死甚至死亡……
于是,“止痛会掩盖病情”深入人心。
临床工作中常发生以下场景:患者捂着肚子,近乎哀求地说:“医生,我肚子疼得太厉害,可以先给我来点止疼药吗?”“不行,止疼药会影响我们对你病情的评估的。” 医生斩钉截铁的回答。
这样的场景可能每一个医生都遇到过。
但是,我们这样“真心为你好”的回答是真的吗?
二
是真是假,看看临床研究怎么说。
2003年的一个临床研究[1]回答了我们关心的问题:早期使用止痛药是否会影响诊断?研究在医院的急诊科进行,把不明原因腹痛的患者分为两组,一组给予安慰剂,一组给予阿片类止痛药,结果发现两组患者的诊断正确率没有差别。
2006年发表在JAMA的一篇文章[2]总结了数个高质量的临床研究,发现阿片类镇痛药可能会改变临床症状和体征,但不影响诊断和治疗。文章指出,传统的做法即在诊断明确之后再使用止痛药并不可取。
2011年Cochrane的一篇系统综述[3]同样指出对急腹症患者早期使用阿片类镇痛药不会导致误诊误治。
2014年发表在《临床急诊杂志》的文章《早期镇痛对急腹症诊疗影响的Meta分析》显示,早期应用镇痛药不影响腹部体格检查,不增加误诊风险。因此文章认为,早期镇痛对于急腹症的诊治并无影响。
高质量的临床研究影响临床指南。
2015年日本三个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗》指南推荐,无论腹痛原因,在诊断明确前均可进行早期镇痛。首选镇痛药为非甾体类镇痛药,推荐1000 毫克对乙酰氨基酚静脉注射。也可以使用阿片类药物降低疼痛程度。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗。口服止痛药可能在消化道溃疡等急腹症中产生不良效果,不作为推荐。
UpToDate临床顾问指出,早期给予镇痛药的目的是缓解而不是消除疼痛,减轻患者自主肌卫,提高腹部检查的准确性。UpToDate推荐首选静脉使用吗啡,成人一次使用2-5mg。中国医生较少使用吗啡。比较而言,日本指南的推荐似乎更符合中国医生的用药习惯。
镇痛药只是减轻疼痛症状,并不会改变体征。研究显示,腹痛减轻后腹部压痛仍存在,镇痛药缓解患者的烦躁情绪,使腹肌放松,这样反而有助于发现阳性体征。镇痛药更不会改变生化结果或者影像学特征。此外,镇痛药物作用时间有限,对疾病诊断的影响时间也有限。可见,急腹症患者的镇痛处理对诊断并不是消极的,相反还有积极的作用。
三
那教科书中的这个理论是如何来的呢?这可能源于1921年出版的医学著作《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》,作者Zachary Cope (1881-1974) [4],后续的版本更名为《柯普急腹症早期诊断学》。在20世纪早期,医学的辅助诊断技术还比较落后,患者的症状和体征在疾病的诊断方面显得尤为重要。当时,腹痛被认为是唯一可以用来建立急腹症诊断和决策的症状。但现如今,随着医学检验和影像技术的不断进步,哪还需要以患者的持续疼痛作为疾病的诊断依据!?换句话说,我们现在的急腹症诊断,不管是卵巢扭转、异位妊娠大出血,还是肠系膜动脉血栓,都不是以疼痛作为诊断的决定因素的!
《柯普急腹症早期诊断学》是医学的经典著作,影响了好几代人。无论国内还是国外的医生,都有过“止痛会掩盖病情”的观念。有趣的是,第22版的《柯普急腹症早期诊断学》[5]已经改变以前的观点,建议在对急腹症的评估前使用适量的镇痛药。
改变“根深蒂固”的观念并非一朝一夕,任重而道远。而其中,发现传统经验中的“糟粕”是第一步,也是最困难的一步。
抛开历史的局限性,“先诊断”还是“先镇痛”还与医学的目的相关。先诊断,是以评估病情为优先考量,是“治病”;先镇痛,是以缓解人的疾苦为头等大事,是“治人”。医疗的目的是“治病”还是“治人”,先“治病”还是先“治人”,值得每一位医生思考。
最后必须提醒一句,本文是针对处理急腹症的医生的。对于在家发生肚子疼的病人来说,千万不能自己吃点止痛药就行了。一定要尽快看医生,以免耽误病情。

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