包皮在先天性并指（趾）畸形矫治中的应用

　　先天性并指畸形通常需手术治疗，手术矫正并指的目的在于建立满意的指蹼形状和避免手指继发屈曲挛缩。虽然并指分离并不是十分复杂的手术，但常常因轻视其治疗原则和技术而得不到应有的效果。婴幼儿因手指过于短小，给皮瓣设计及植皮、术后固定带来困难，并且由于手的发育相对较快，术后的瘢痕将发生挛缩而不能适应手的发育，尚需二次或多次手术修复，因此，对功能影响不大、不明显妨碍发育的并指不宜过早手术。反之，对功能影响较大或明显障碍发育的并指，如末节并指，手术时机可适当提前。而对于并连过于紧密，分指后造成关节囊的大片缺损，术后可能加重功能障碍的并指，也可不予处理。多指并指应分期手术较为安全。具体手术需遵循以下原则：暨南大学附属第一医院整形激光美容中心卢金强

　　1、手术时机　并指畸形的治疗时机应根据并指畸形的形式和程度、患儿的全身健康状况、麻醉的安全度及家长的要求而定。早期手术后患儿手指发育速度加快，较迟手术残留畸形明显。对那些关节不在同一水平的并指，影响手指的屈伸活动，以及末节指骨融合在一起的并指，如不及时分开将会影响手指的发育和功能，可在3-4岁时施行手术。如系2或3指的单纯性不完全并指，因手术简单，术后不需长期固定，也可在6个月以内手术。复杂性并指涉及骨骼成分的融合，在生长发育过程中，并指也随着生长，很少引起短小或屈曲畸形。再者，复杂性并指的血管、神经和肌腱的变异较多，在年龄过小时手术，手术操作的难度和风险都较大。因此，手术宜在3-4岁以后进行。

　　2、分指要彻底　施行并指的分指术，应将并连的手指完全分离至正常的指蹼基底处。指蹼基底处如未完全分开，手指仍会遗留部分并指。正常的指蹼应有相当宽度及长度的斜坡状皮肤皱褶，占近节指骨长度的1/3-1/2。

　　3、重建指蹼　正常成人的指蹼自掌骨头远端背侧起呈一斜坡行向掌侧，在掌指横纹处与掌侧皮肤相连，其宽度约在1cm左右。分指术中良好的指蹼重建是一个关键，指蹼成形的术式很多，较常用者有并指基底部背侧和掌侧的对偶三角形皮瓣、矩形瓣、舌状皮片移植及单侧三角形皮瓣修复等，将两皮瓣交叉缝合形成新的指蹼。其中以矩形瓣法重建更符合生理，效果良好。三角瓣法重建指蹼，由于皮瓣尖端易坏死，且在指蹼中间遗有瘢痕，不宜常规使用。

　　4、锯齿状切开和植皮　分离并指间的皮肤应作成锯齿状切开，避免作直线切口，否则，会形成皮肤直线瘢痕挛缩。在设计锯齿状的皮瓣时，皮瓣的部位需根据不同的情况设计，通常皮瓣应尽可能覆盖于关节部位。并指分指后的创面，不能强行在张力下闭合，而需用全厚皮片移植，以免引起瘢痕增宽增多，或导致局部皮肤坏死，甚至全指坏死。从手指功能考虑，为了使主要手指的桡侧感觉良好，在设计手术切口时，应注意尽量用皮瓣覆盖手指的桡侧，将缺损遗留在另一手指的尺侧，用植皮修复。

　　5、末节指骨相融合的并指　在分离末节时，需同时在指腹局部切取一个皮瓣和一个皮下组织筋膜瓣，并相互错开，分别覆盖两个骨质外露的创面，注意其血循环;然后在皮下组织瓣上植皮，加压打包力量不宜过大，以免压力过大造成筋膜瓣坏死。末节骨质外露需应用局部皮瓣覆盖，如果周围有软组织覆盖也可植皮修复。

　　6、完全性并指指端的处理　并指指端皮肤及指甲缘的修复可采用Buck-Gramcko描述的方法，对指甲的外形及生长都是有益的。

　　7、两指单纯性不完全并指　可一期完成手术;需多次手术的病例，在手术次序的安排上，矫正骨畸形，矫正拇、示指畸形安排在前面，中、环指并指或环、小指并指安排在后面。多个手指并连，要分次手术矫正，先将中间相连的手指分开，以后再将邻近的另一手指分开，以免造成中间手指缺血坏死。对复合性并指，主要行并指分指术，其他畸形酌情处理。手术时应仔细剥离，先从近端开始分离相连的软组织，最后分离骨性融合处和指甲，凿去多余的骨质，尽量用皮瓣覆盖。

　　8、血管、神经与肌腱处理　并连紧密的手指或多指并连在一起的畸形，常伴有血管神经的变异，术前要考虑充分，有条件可行血管造影充分了解血管情况，同时考虑到肌腱神经等条件后，再行手术。多个手指并连血运较差时，可采用分期手术分离的办法。两指并连之间仅有一条指神经时，在分指时应将指神经尽可能保留于示、中、环指的桡侧和小指的尺侧，以便重建对指捏物时有感觉。两并指共用一条肌腱时，可将该肌腱保留在主要指上，必要时可从一指移位到主要指上的相应位置，对无肌腱的指，后期可行肌腱移植术。

本类并指（趾）手术虽然没有太大手术风险，但确是比较精细。小孩子脚丫很小，手术切开、分离、植皮、缝合过程处处要求精细操作，考验着医生的耐心、细致，和精益求精，追求完美的品质。我们也收过在其他医院骨科行手指并指分离术后小儿患者，结果分离手术切口设计有问题，植皮坏死，手指严重弯曲变形，看着小孩子变得残疾的手指，即使再补救，效果也差了很多，只能一声叹息。因此可以说选对了手术医生，手术就成功了一大半——卢金强

   本患儿入院时家长有一起切除过长包皮的要求，所以我们将包皮环切下来的皮肤组织移植到两脚趾分离后创面，废物利用一举两得，即切了包皮，又让患儿少挨了其他部位取皮的一刀。