四肢骨折康复指南

一、骨折的定义，成因及常见分类：

       骨的完整性或连续性的中断或丧失称为骨折，它既包括明显的皮质骨断裂，也包括骨小梁的中断，即微骨折。骨折最常见的发病部位在四肢，四肢骨折多由暴力引起，如车祸，摔伤或钝器打伤。如果四肢本生存在骨囊肿，骨肿瘤等病理改变，在轻微外力的作用下就可出现骨折，我们称之为病理性骨折。如果骨折断端与外界相通则为开放性骨折。

二、四肢骨折的临床表现及放射学检查：

       四肢骨折最特征性的临床表现在于它的局部改变，即受伤部位的肿胀，疼痛，功能障碍以及骨折的专有体征，即伤肢畸形，反常活动，骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽视的是它的全身表现，即休克和体温的改变。其实这两者在骨折的处理过程中非常重要，比如多发骨折或骨盆骨折就很容易出现大出血或并发内脏损伤而导致的休克，如不及时发现和处理，往往会导致患者死亡。而体温的升高则要警惕感染的出现。X线检查能最直观的反映骨折的部位及断端碎裂，移位情况，对确定治疗方式，及治疗前后进行疗效观察非常重要。但是普通的X线很难看清关节内骨折的分离情况，及干骺端松质骨的微骨折，这时有必要行CT三维重建，甚至MRI的检查。

三、四肢骨折的治疗原则及目的：

　　四肢骨折的治疗原则是复位，固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。

　　(一)、复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖，方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小，但很难达到解剖对位，不过在符合功能对位的前提下，通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能，肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大，但复位效果确实，而且给予坚强的内固定之后，患者能及早进行功能锻炼，有助于患肢获得最大程度的功能恢复。

　　(二)、固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境，并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定，外固定常用的有小夹板固定，石膏固定，外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗，上了外固定之后，患者往往可以回家休养，这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况，如果手指或足趾持续胀痛，发麻，颜色紫绀，或末梢关节活动障碍，则一定要迅速到医院作相应的检查，以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤，并作相应的处理。内固定常用的有钢板，螺钉，钢丝，髓内针，动力髁，动力髋等，对于有缺损的骨折，往往还需给予自体骨或异体骨移植，这样有助于骨折的愈合。

　　(三)、功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连，肌肉挛缩等一系列并发症，使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼，它不但能避免固定的上述副作用，而且还能促进骨折急性期的肿胀消退，促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间，患者不可能等到者愈合以后才从医院出院，因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法，对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。

　　根据骨折的病理及愈合过程，功能锻炼通常分三期进行：

       1、早期功能锻炼：伤后或手术后的3周内，骨折部位的病理表现主要为软组织肿胀及疼痛引起的肌肉痉挛，骨折还不稳定。因此功能锻炼的方法主要为：

　　A、抬高患肢，消除肿胀。肢体的远端要高于近端，近端要高于心脏。

　　B、对肢体末端的关节进行主动锻炼，如活动上肢的手指或下肢的足趾，并进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，所谓等长收缩，就是在不活动关节的情况下，有意识的绷紧肌肉，持续一定时间后再放松，该锻炼属静力锻炼，一般不会导致骨折移位，每日可多次进行，每次15-20分钟，做100次左右的收缩。

　　以上两种锻炼在早期康复中非常重要，它们可以促进肢体的静脉和淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，并减慢肌肉萎缩，促进骨折断端紧密接触，克服分离趋势，有利于愈合。

       如果患者昏迷或合并神经损伤，无法进行主动锻炼时，可对其未僵硬的关节进行轻柔的被动活动，这可以预防肌肉粘连，关节挛缩和畸形的发生。如胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤时，可被动活动踝关节，这种被动活动每日只需少量即可，但每一次单独活动必须达到最大的幅度。

　　如果骨折涉及关节面，合并关节软骨损伤，则可在术后早期将患肢置于持续被动运动(CPM)机上，进行有限度，有规律的关节持续被动锻炼，许多研究表明，这可以促进关节软骨再生和修复，减少创伤性关节炎的发生。

　　早期功能锻炼能在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连还未完全肌化的时候进行，能最大程度的恢复关节和肢体的功能，效果最为理想，但是由于此期骨折尚未愈合，功能锻炼有可能影响骨折固定的效果，因此，一定要根据骨折治疗和固定的方法，在医生的指导下，选择锻炼的方式和锻炼的强度。尽量避免发生不利于骨折愈合的活动，如与原始移位一致的活动，能引起骨端问剪力，成角及扭转应力的活动。

　　2、中期功能锻炼：伤后或术后3周至骨折临床愈合，这时的病理特点为软组织伤口已愈合但可能发生粘连，肢体肌肉明显萎缩，力量减弱但尚未挛缩，骨折端有纤维连接或骨痂形成。此期的锻炼目的是恢复肌力，活动关节。锻炼方法主要为：

　　 A、无痛原则：因为疼痛是引起或加重损伤的警告信号，而且疼痛反射还可引起脊髓前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，使锻炼无效。理论上疼痛应尽量避免，但在实际过程中，许多患者往往因为害怕疼痛而刁；愿进行功能锻炼，或仅进行低强度的锻炼，影响锻炼的效果，因此我们建议患者以刚出现疼痛作为最大锻炼强度的指标。

　　B、疲劳原则：根据肌肉疲劳和超量恢复的规律，无明显的疲劳不会出现明显的超量恢复，因此每次肌肉锻炼时应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损，应予避免。如何掌握最佳运动量，目前认为最有价值的还是患者的自我感觉，出现超量恢复时，患者应感到疲劳完全消除，肌肉有力，对再次训练有较高的积极性。

　　C、信心原则：肌力锻炼的效果与患者的主观努力程度密切相关，锻炼前患者应充分了解锻炼的作用和意义，消除疑虑。对功能锻炼的信心越强，效果越好。

　　关节活动度的锻炼：基本原则是逐步牵伸挛缩与粘连的组织，而不是加以撕裂，因而锻炼的幅度和强度也应遵循肌肉锻炼时的三大原则，其基本方法有：

　　A、主动锻炼关节的活动度，动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力也是以感刚引起疼痛为度。多轴关节锻炼以主功能方向为主，兼顾其他方向的锻炼，如髋关节以曲伸锻炼为主，也应进行内收，外展和内外旋的锻炼。每一动作重复20-30次，每天进行2-4次。

　　B、自身控制的关节被动锻炼，主要为利用身体或肢体的重力，被动的锻炼某关节，如膝关节屈曲障碍，患者可立于床头，握住床栏，以自身的重量下压，被动屈曲膝关节。患者每日上下午，可各锻炼1-2小时，被动曲膝的力量和程度由患者本人控制，比持续被动运动(CPM)和他人手法搬动挛缩关节要安全。

　　C、助力运动锻炼，由健肢徒手或通过棍棒，绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动，兼有主动运动和被动运动的优点。

　　D、关节功能牵引，利用持续一定时间的重力牵引，可以更好的牵伸挛缩和粘连的的纤维组织，该法和上述三种方法连用可以对一些较为严重的关肌挛缩畸形起到很好的康复疗效。

　　3、晚期功能锻炼：此期骨折已达临床愈合并去除外固定，主要病理改变是残留的关节内，外软组织粘连，肌肉萎缩与挛缩。康复的目的是增强肌力，克服挛缩，最大限度的活动关节。锻炼的方法主要为：

　　A、持续中期功能锻炼的方法，锻炼的强度和时间可以相应增加。

　　B、全身户外有氧运动，有助于改善患者的心，肺，代谢功能，及患者的心理状态，提高局部肌力锻炼和关节活动度锻炼的效果。

四、骨折临床愈合的判断：

　　通常以以下5点作为骨折临床愈合的标准。

　　(一)、局部无压痛及轴向叩击痛。

　　(二)、局部无反常活动。

　　(三)、X线片上显示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线。

　　(四)、肢体功能有一定的恢复，上肢能向前平举1KG重量达 一分钟，下肢能不扶拐平地连续行走三分钟，不少于30步。

　　(五)、连续观察2周骨折处不变形。