毛细支气管炎

毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。常发生在冬春季，本病多散发，也可流行。居住比较拥挤，家庭环境有吸烟以及人工喂养的婴幼儿最易发生此病。徐州医科大学附属第三医院儿科张聪

一、临床特点

毛细支气管炎的发病季节主要在冬季，多见于12个月以内的婴儿，通常表现为2至4天的低烧，伴有鼻塞、咳嗽等呼吸急促症状，病情严重的患儿还会出现呼吸困难。听诊时可闻及吸气和呼气相的喘鸣音。因其病程具有多变性，在病初无法准确判定患儿是否需要重症监护或行呼吸机辅助通气。

二、病原类型

通过分子检测技术分离出毛细支气管炎的致病病毒（表1）。

病毒

类型

所占比例

流行季节

呼吸道合胞病毒（RSV）

A型、B型

50-80%

11月至次年4月

人类鼻病毒（HRV）

A、B、C组

5-25%

春秋季高发

副流感病毒（PIV）

３型最常见

5-25%

奇数年春、夏、秋季

人类偏肺病毒（ｈＭPV）

A组、B组

5-10%

冬末、春初季

冠状病毒（CｏV）

OC43,229E,NL63和HKUI

5-10%

冬季、春季

腺病毒

>50种

5-10%

一年四季

流感病毒

A型和B型

1-5%

11月至次年4月

肠病毒

埃可病毒、柯萨奇病毒

1-5%

6月至10月

从表中可以发现最常见的病原体是RSV，其次是人类鼻病毒（HRV）其中RSV在流行季节中占到了50-80%，其所需的住院治疗时间亦较长。研究表明有6%-30%的概率会发生不同病毒的共感染，但共感染会造成病情加重还是不影响病情，抑或减轻病情，不同研究得出了不同的结论。

三、致病过程

RSV的传播方式是飞沫传播，传染源为距离2米以的患者。病毒入侵鼻粘膜后有4-6天的潜伏期，之后病毒启动复制，此时患儿会出现流鼻涕、烦躁不安及喂养困难的症状，同时50%的患儿会发热。当病毒侵袭到下呼吸道时，会攻击细支气管粘膜的纤毛上皮细胞和肺泡上皮细胞。

RSV表面的两种糖蛋白（F和G）将介导病毒附着于靶细胞膜表面的糖萼。病毒附着后F蛋白构象发生改变，促进病毒衣壳与宿主细胞细胞膜融合，加速病毒侵入宿主细胞内。病毒复制时，宿主细胞会募集大量自然杀伤细胞（NK细胞）、辅助性CD4 + T细胞、细胞毒性CD8 + T淋巴细胞及激活的粒细胞。

当大量的炎症细胞聚集在支气管周围时造成局部组织的水肿，刺激支气管粘液分泌、呼吸道上皮细胞脱落，更严重地是引起受损的纤毛运动减弱，引起不同程度的气道内阻塞。

四、危险因素

增加婴儿对RSV易感性的因素有：

1、早产（妊娠<29周）：一些研究表明妊娠29周前出生的婴儿比妊娠29周及以上出生的婴儿有更高的RSV感染风险；

2、伴有慢性肺部疾病的早产儿：此类患儿发育健全的肺泡较少，同时由于机械通气和高氧会造成气道损伤、炎症和纤维化。目前由于早期应用糖皮质激素和肺泡表面活性物，以及呼吸支持方法的改进，这类患儿出院后的生活质量有了很大的提高；

3、先天性心脏病：患有肺动脉高压或充血性心力衰竭的患儿比起正常的婴儿更易发展为重症毛细支气管炎，同时因心输出量不足大多会引起低氧血症。

4、环境和气象因素：通过影响病毒的稳定性、人群的行为模式及宿主防御能力来提高呼吸道病毒的致病力。

5、种族和民族差异：主要与当地生活条件及卫生保健有关。

6、性别：一些研究表明，男孩患重症RSV毛细支气管炎的风险较女孩高。

五、毛细支气管炎与哮喘

重症毛细支气管炎与哮喘有着紧密的联系，尤其是在感染鼻病毒或RSV后哮喘发生的概率将会大大增加。研究人员推测毛细支气管炎改变了正常的肺发育，诱发此后患儿的喘息发作，而具体机制仍在在研究中。有研究提示重症RSV毛细支气管炎是哮喘的遗传易感性的一个指标，缺少了这种易感性即使发生过毛细支气管炎，最后发展为哮喘的几率也非常低。

六、治疗

（一）控制感染

用病毒唑10-15 mg/kg/日分2次肌注，或5 mg/kg/日分2次作雾化吸入，亦可试用a-干扰素20万U/日肌注。合并细菌感染，可加用下列抗菌药物：复方新诺明0.05/kg/日分二次口服、青霉素3-5万U/ mg/日分2次肌注，麦地霉素、红霉素30-50mg/kg/日分3-4次口服。

（二）对症治疗

1．止咳祛痰：若痰粘稠不易吸出，可用雾化吸入及选用10%氯化铵合剂、必嗽平、小儿强力痰灵（2-4岁1-2片，5-8岁2-3片）。频繁干咳影响睡眠及休息，可服非那根0.5-1mg/kg，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。

2．解痉平喘 应首选雾化吸入治疗，可联合吸入布地萘德雾化溶液2ml，溴化异戊托品溶液1ml,沙丁胺醇溶液0.5ml,生理盐水1ml一起雾化吸入5-7天。如效不佳可给予氨茶碱：2-4 mg/kg/次3-4次/日口服。舒喘灵：6岁以下1-2 mg/日，分3-4次口服或0.1 mg/kg/次，喘鸣严重时可加用强地松1 mg/kg/日,分3次口服，4-7天为一疗程。

（三）支持治疗

给予丙种球蛋白300-400 mg/kg/日,3天或1-2 g/kg/日，用1-2天。

（三）免疫预防

1998年6月起，FDA批准RSV第一代单克隆抗体——帕利珠单抗（Palivizumab）用于RSV高危婴儿每月的预防，其作用机制是封闭RSV的表面融合蛋白。由于免疫预防作用有限，再加上RSV流行病学方面研究进展迅速，FDA对于帕利珠单抗的运用有了更严格的限制。美国儿科学会也给出了单克隆抗体使用指南（表2），保证婴儿能从中获益。

美国儿科学会也给出了单克隆抗体使用指南

年龄组

免疫预防推荐

评价

早产儿（无慢性肺疾病、先天性心脏病）

<29周

5个月的最大剂量或用到流行季节结束

住院率较≥29周的婴儿高

≥29周

不推荐

因毛细支气管炎而住院的概率与足产儿无差异

<32周伴慢性肺疾病，出生后28天需要氧疗支持

5个月的最大剂量或用到流行季节结束

与安慰剂组相比降低了4.9%的住院率

先天性心脏病的足月儿

紫绀型

不常规推荐

住院率与与安慰剂组相比无显著差异

非紫绀型

5个月的最大剂量或用到流行季节结束

住院率与与安慰剂组相比降低了6.8%

1岁以上的患儿

不推荐（除非合并需要氧疗或激素治疗的慢性肺疾病

足月儿中RSV感染的住院率低

（四）其他：当血氧饱和度超过90%时，可不进行吸氧，静脉补液或鼻饲可在患儿无法经口进食时使用。

七、未来发展方向

RSV每年都在全球爆发，然而我们却没有安全有效的疫苗。研究人员正在尝试不同方法进行疫苗的研制：

1、减毒活疫苗鼻内给药：此法本意上能很好地刺激局部和全身免疫反应，然而筛选出具有免疫源性且无致病力的减毒疫苗株却依旧是个难题；

2、亚单位疫苗：适用于血清学抗体阳性的患儿；

3、妊娠期免疫：若孕妇在妊娠期接种无增殖能力的疫苗，则母体产生的抗体经过胎盘后可保证婴儿出生后几个月内的健康。与此同时，融合抑制剂及核苷类似物的使用将在很大程度上提高预防的有效性和治疗的获益度。

参考

1、H. Cody Meissner et al. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374:62-72

2、儿童病毒性毛细支气管炎.医信妇儿频道.蔡松华