尿脱落细胞学筛查泌尿系统肿瘤

       膀胱癌是泌尿系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其病理分型中90%以上是移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。膀胱癌的临床表现多为间歇性无痛性血尿或显微镜下血尿。膀胱癌目前诊断主要依靠膀胱镜下对肿瘤和可疑病变进行组织活检，以取得病理诊断。当然，这也是诊断膀胱癌的金标准。但膀胱镜检查具有一定的创伤性，同时受病变体积、位置以及环境和时间的限制。这对于膀胱癌的筛查产生了一定的局限性。相对与膀胱镜的局限，尿液脱落细胞技术就解决了这一问题。

（一）脱落细胞学诊断的优缺点

       1．优点①安全，病人痛苦少，无不良反应可多次重复取材；②所需设备简单，操作方便，可用于普查；③癌细胞检出率较高，一般在60%以上，如技术条件好，方法得当，某些肿瘤检出率可达80%，尤其对早期癌；④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞，如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。

       2．缺点①有一定的误诊率，仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报告的阳性病例1-3%。出现上述误诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性，只看单个或一小堆细胞，不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大，需要有经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材，仔细观察；②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位，需结合其它方法，例如尿液中发出癌细胞时，不能确定病变在肾盂还是膀胱，需结合活检或X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。

（二）对肿瘤防治的重要性

       癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高，分裂生长速度快，癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍，故在癌症早期，即使病灶很小，仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查，可经检出癌细胞，能够做到早期发现、早期诊断。癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查，在高危有群中普通作脱落细胞涂片，可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者，以利于作进一步活检或追踪观察，便于早期治疗。

（三）泌尿系统脱落细胞检查标本采集

       1.自然排尿法：可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿。尿液标本采集的注意事项：①标本采集：标本必须新鲜，泌尿系统脱落的上皮细胞在尿液中易退化变性或自溶。②防止各种污染：除要求盛尿容器清洁以外，防止阴道分泌物、尿液被外源物质（如润滑剂）污染。③留取标本的量要充足，一般不少于50ml。

       2.导尿：当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。

       3.膀胱冲洗液：对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。

（四）尿液正常脱落细胞

       1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性。

       2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污染造成；或受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。

       3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。

       4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。

（五）泌尿系统良性病变脱落细胞

       泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。 涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。

       1．炎症性疾病：炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。

       核异质（dyskaryosis）是指脱落的细胞的核异常，表现为核的大小、形态及染色质的分布异常，核边增厚，核的边界不整齐，胆胞质的质和量的分化正常，核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间，相当于病理组织学的不典型增生，根据核异质细胞形态改变的程度，分为轻度和重度核异质。

       ①轻度核异质细胞：常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质，多数在外因去除后仍可恢复正常，少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大，其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗，染色加深，有时至中度畸形，但仍有适度的胞质，菲薄透明，嗜好酸性，可见核周空晕等，与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似，故又称为成熟的核异质。炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大，但染色质仍呈细颗粒状，分布均匀，无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强，细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。

       ②重度核异质细胞：也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞，故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状，偶见染色质结块，分布略有均。核边增厚，胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别，核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。

       重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性，但其大小，染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准，特别是核与胞质比例仍无明显的改变。涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌，或浸润癌的癌旁细胞。

       2．尿结石症：尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。

       3．膀胱粘膜白斑：在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。

       4．放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变: 盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。

       5．同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变: 急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。

（六）泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞

       泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见，鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。

       1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。

       2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞。

       3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。

       4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。

（七）脱落细胞诊断

       将涂片中细胞学检查发现的细胞变化，用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐，实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法，该两种分类法较为简单明确，易于掌握，能够更准确地反映涂片的本质。

（1）三级分类法：将细胞学检查结果分为阴性，可疑和阳性三级。

Ⅰ级：阴性：无核异质细胞，涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。

Ⅱ级：可疑。涂片中发现核异质细胞，但不能肯定的是肿瘤细胞，应重复送检。

Ⅲ级：阳性。涂片中发现典型癌细胞，有时根据癌细胞形态特征及分布，初步进行分类。

（2）四级分类法：将细胞学检查结果分为阴性、核异质，可疑和阳性四级。

Ⅰ级：阴性。

Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量核异质细胞，由高度炎症增生所致。

Ⅲ级：可疑。涂片中见重度核异质细胞，其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准，但数量过少，还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能，建议临床重复送检。

Ⅳ级：阳性。