老年人要重视间歇性跛行

间歇性跛行就是病人在不走路的时候没有明显的不适，但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后这种不适感消失，又可以继续走路。在临床上我们把这种症状称之为间歇性跛行。间歇性跛行的严重程度我们通常用跛行距离和缓解时间来判断轻重。跛行距离是从走路开始到出现疼痛时的行走距离，严重的病人走50～100米就可以出现明显的不适和疼痛。疼痛缓解时间是指出现疼痛后，经过休息疼痛缓解，从疼痛到不痛的这段时间称之为疼痛缓解时间。一般病人的缓解时间为2～5分钟。随着病情的加重，行走距离越来越短，而休息期越来越长。扶车弯腰行走出现较晚甚至不出现。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。

分型

1．姿势型：在站立和伸腰时都出现及加重症状。Breig曾在尸体上观察到伸腰时腰椎椎管可缩短，神经组织相应缩短变粗，黄韧带松弛前凸，压迫加重。从椎管造影像可以看出，伸腰时造影剂不易通过，弯腰时则不梗阻。

2．缺血型：为下肢运动时神经组织缺血，Blau等曾用电刺激试验动物后肢肌肉，可见刺激时相应神经充血变粗，推论在椎管狭窄病人行走时，可引起相似的神经组织充血，使椎管内容增加而出现狭窄，稍停后即可改善。Evans对椎管狭窄症患者进行了氧张力观察，发现被测者吸入低氧空气时，跛行症状容易出现。近几年来的研究多着眼于神经根受压和血供障碍神经缺氧所致，脑脊液运转因素正在探讨中。

病因: 由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增大，再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血以及神经根受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻、消失。再行走时，再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇性跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。

1．神经源，又可分为马尾神经性、腰神经根性和脊髓性

（1）马尾神经源性间歇性跛行：

是腰椎主椎管狭窄或腰椎椎管内占位性病变所致，累及多数马尾神经，在走行时马尾神经负荷增加、需氧增加、神经血管扩张而导致的挤压加重和缺氧功能障碍，出现下肢较广泛的功能障碍。

（2）神经根性间歇性跛行：

多发生于腰椎间盘突出症或侧隐窝狭窄症。单条神经根受压缺血、缺氧及炎症导致的疼痛，致被迫停步休息。

（3）脊髓源性间歇性跛行：

由脊髓病因所致的间歇性跛行专题报道较少，颈胸退变性疾病压迫脊髓，使供血障碍、缺氧所致。步行时出现胸、腹或下肢的束带感，以致不能行走，待休息几分钟后又可继续步行。此类病人有锥体束征表现，平时走路即有步态不稳，或足底踩棉花感，想到此症时容易区别。早期锥体束征不明显，在出现间歇性跛行期查体可发现。鉴别的意义在于颈腰都出现狭窄时，如何确定病变部位。大体上颈椎管狭窄以产生锥体束征为主，下肢麻木无力，但不痛；腰椎管狭窄属周围性损伤，以疼痛及腱反射降低为主。MRI可提供诊断。

2．血管源性

    闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行，在疾病早期，患肢会出现发凉、麻木、疼痛，尤其是当患者行走一段路程后，小腿或足部肌肉会发生胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛会进一步加重，最后被迫止步。休息片刻后，疼痛迅即缓解，而行走疼痛又复出现，随着病情的发展，行走距离逐渐缩短，止步休息的时间也增长。随着病情发展，动脉供血不足逐渐加重，最后引起肢体严重缺血，即时在静息状态下仍会疼痛不止，且呈持续性疼痛，常常固定于肢端，伴有皮肤淤斑、紫绀等，称为静息痛。由于疼痛剧烈、经久不息，夜间尤甚，肢体抬高时加重，下垂时疼痛可稍减轻。患者常日夜屈膝抱足而坐，彻夜不眠，有时将患肢垂于床边，以减轻疼痛。本病后期还可出现缺血性神经炎表现，肢体出现触电样、针刺样放射性疼痛，或伴有肢体麻木、发痒、蚁行感等。与腰椎间盘突出症产生的间歇性跛行不同处，在于血管性者疼痛以足为主，夜间更重。控制引起本病的高血压、糖尿病、高胆固醇血症等，彻底戒烟，减少脂肪摄入，避免长时间站立，不交叉双腿，不穿过紧袜或弹力袜。规律地活动，促进患肢侧枝循环，增进肌肉功能。每天走路8~10次，每次步行至出现跛行止，休息到症状消失，然后再行走，逐渐延长步行距离。

神经源与血管源性的区别：

1.神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。

2.神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。

3.神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短，血管性间歇性跛行则不明显。

4.动脉造影检查，神经性间歇性跛行动脉良好，血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。