泌尿道感染系列问答

1. 泌尿道感染是怎么回事？

泌尿道感染又称为“泌尿系感染”、“尿路感染”，常简称“尿感”或“泌感”。是由于病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。临床上以尿频、尿急、尿痛（或尿时哭闹）、尿检出现白细胞尿（脓尿）和(或)细菌为特征。尿感是小儿较为常见的感染性疾病，是儿童泌尿系统最常见的疾病之一。广州市妇女儿童医疗中心肾内科杨华彬

2. 泌尿道感染与“尿道炎”、“膀胱炎”、“肾盂肾炎”的关系？

泌尿道感染可累及上尿路、下尿路，其中肾盂肾炎为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎为下尿路感染，小儿时期因尿路感染定位困难，常统称为泌尿道感染。下尿路感染可单独存在，上尿路感染则常伴发下尿路感染。肾盂肾炎可分为急性和慢性。

3. 小儿泌尿道感染发病情况怎样？

泌尿道感染是儿童常见的疾病之一。根据我国的调查结果，泌尿道感染约占儿童泌尿系统疾病的12%。泌尿道感染可发生于任何年龄组儿童，新生儿或婴幼儿早期，男孩发病率高于女孩；而随着月龄的增长，女孩的尿感发病率约在3个月时超过男孩；一般女孩发病率约为男孩的3~5倍。

4. 家长如何识别小儿“泌尿道感染”？

如果您的孩子出现以下症状，可能提示有泌尿道感染，建议及时到小儿肾内科专科就诊：

（1）会语言表达的较大龄儿：出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿等待，或腰痛、发热；出现血色尿、浑浊尿等；

（2）新生儿：出现发热或体温不升，苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、腹胀等，伴有生长发育停滞、体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者多见，可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。

（3）婴幼儿：不明原因的发热，尿频、排尿时哭闹不安、尿布有臭味或顽固性尿布疹。

5. 为什么小儿会患泌尿道感染？

小儿易患泌尿道感染与小儿生理解剖特点有关。小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全，易扭曲而发生肾积水。女孩尿道短，括约肌薄弱，细菌容易上行感染。新生儿、婴幼儿的发病常与抵抗力下降有关，感染途径多为血行播散。引起尿感的病原体最常见的为细菌（大肠埃希菌是最重要的致病菌），结核杆菌、真菌、支原体次之，病毒和寄生虫等也可引起尿感。病原体可通过上行性感染（病原体由尿道口进入膀胱和肾盂）、血行性感染（病原体由呼吸道、消化道或皮肤、临近器官经血液循环进入泌尿系统）、淋巴通路和临近器官炎症直接蔓延、以及尿路器械检查污染、留置导尿管而导致尿感。

6. 诱发小儿泌尿道感染的因素有那些？

一般在下列情况下更容易患泌尿道感染：（1）身体抵抗力下降时；（2）尿道口不清洁或被大便污染，尿道口周围与尿道内炎症；（3）饮水少或憋尿时；（4）有尿路梗阻及畸形：膀胱输尿管反流、多囊肾、马蹄肾、肾结石、肾积水、肾发育不全；（5）有糖尿病、肾病综合征及其他慢性肾脏病；（6）青春期少女的月经期；（7）女孩的尿道比男孩短，较容易患尿路感染；有包茎、包皮过长的男孩容易患包皮及尿道口炎。

7. 小儿泌尿道感染有哪些危害？

在新生儿和婴幼儿，尿感容易向全身播散，引起脓毒血症，严重者可导致生命危险。小儿泌尿道感染若不经彻底治疗，尿感会反复迁延不愈，形成慢性泌尿道感染、慢性肾脏病，严重者最终发展为终末期肾病（尿毒症）。所以，泌尿道感染需要引起家长的重视。

8. 诊断泌尿道感染有哪些检查方法？目的何在？

（1）尿常规检查：清洁离心中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP，或非离心中段尿白细胞＞250个/mm2，即可疑诊为尿路感染。

（2）尿培养和菌落计数：尿培养和菌落计数是诊断尿路感染是主要依据。对于无症状女孩，中段尿培养菌落计数≥105/mL，可确诊为尿感；104~105/mL为可疑；＜104/mL为污染。对于有症状女孩，中段尿培养菌落计数≥104/mL，即应考虑细菌尿的可能。

（3）亚硝酸盐试验：为常用的细菌尿筛查试验，大肠艾希菌、副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应产生红色的重氮磺胺盐。

（4）血清C反应蛋白（CRP）：一般认为CRP≥25mg/L多为上尿路感染；反之为下尿路感染。

（5）肾功能检查：包括测定血浆尿素氮、肌酐浓度、肌酐清除率、尿浓缩试验。尿酶测定有助于检测肾小管功能。

（6）影像学检查：目的在于检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；尿路梗阻、膀胱输尿管反流以及肾脏瘢痕形成。

 ①B超检查：用于测量肾脏大小、观察肾脏形态，判断有无肾盂积水、有无结石等，因无副作用与禁忌症，检查方便，价格相对便宜，而成为首选检查项目。

 ②X线检查：包括腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）、排泄性膀胱尿道造影（膀胱造影），可协助判断肾脏大小、形态，有无尿路畸形、梗阻、肾瘢痕形成和膀胱输尿管反流。对于泌尿道感染伴发热经常复发的，3个月以内婴儿初次泌尿道感染、发热伴B超发现肾积水等问题者，需首选膀胱造影。

 ③磁共振水成像（MRU）：对上尿路梗阻、肾积水的病因鉴别等具有重要价值。

    ④核素肾图：利用放射性核素（如99mTc-DMSA和99mTc-DTPA等）在肾脏内缓慢排泄的特点来显示肾脏的轮廓，现已经被当作诊断肾脏瘢痕的“金标准”。

9. 小儿泌尿道感染的治疗原则？

（1）一般处理  急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加排尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，处理便秘。对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用屈他维林，山莨菪碱等抗胆碱能药物或口服碳酸氢钠碱化尿液。

（2）根据不同部位及药敏选择敏感的抗生素，应遵循儿科用药的特点。最好能在应用抗菌药物之前留取尿标本送细菌学检查。若没有药敏试验结果，对上尿路感染或急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素/棒酸复合物或阿莫西林克拉维酸钾。

10. 如何治疗小儿泌尿的感染？

选用抗菌素的原则：①感染部位：对肾孟肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②对肾功能损害小的药物；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株；⑥若没有药敏试验结果，对上尿路感染或急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素/棒酸复合物或阿莫西林克拉维酸钾。

（1）上尿路感染或急性肾盂肾炎的治疗：疗程10～14 天。①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗；②>3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2～4 天后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10～14 天；③若抗生素治疗48 小时后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。④如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量(1/3～1/4治疗量)的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无膀胱输尿管反流等尿路畸形。

（2）下尿路感染或膀胱炎的治疗：①口服抗生素治疗7～14 天(标准疗程)。②服抗生素2-4 天(短疗程)，推荐短疗程。②在抗生素治疗48 小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48 小时后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

11. 泌尿道感染经常复发怎么办？长期盲目用抗菌素有什么危害？

    对于存在膀胱输尿管反流者或慢性泌尿道感染者需要在肾专科医生指导下有计划的用药。绝不能为防止复发（再发）而盲目长期使用抗菌药物，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性、浪费药源。还易产生药物副作用、肾毒性。长期盲目滥用抗菌素危害极大。

12.如何预防小儿泌尿道感染？

以下措施有助于减少泌尿道感染的发生：①注意外阴部清洁：应勤洗下身，婴幼儿期应及时更换尿布，尿道口易受大便污染，加之婴幼儿外阴部防御能力差，容易引起上行性感染，尤以女孩明显；②女性排尿后或大便后用纸的正确方向应该是从前往后擦，可预防来自阴道或肛门的细菌进入尿道；②及时外科处理包茎或包皮过长、肾结石、肾积水。

13. 小儿泌尿道感染为什么会经常复发？

急性泌尿道感染经合理抗菌素治疗，多数于数日内症状消失、治愈。但有约50%患儿可复发或再感染发病。再发病例多数伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾疤痕关系密切，肾疤痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。因此，泌尿道感染若不经彻底治疗，常会反复迁延不愈，形成肾脏疤痕及肾萎缩，最终发展为终末期肾病（尿毒症）。泌尿道感染痊愈出院后，仍需遵医嘱定期到肾专科门诊复诊评估。

14. 膀胱输尿管反流是怎么回事？膀胱输尿管反流与泌尿道感染有何关系？

膀胱输尿管反流是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。小儿泌尿道感染并发反流者高达30%～50%。泌尿道感染时输尿管膀胱段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。泌尿道感染的主要病原菌中大肠埃希菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若炎症迁延反复，则反流持续不易消除。因此，泌尿道感染与膀胱输尿管反流相互影响：泌尿道感染引起或加重膀胱输尿管反流，膀胱输尿管反流又可以导致或加重泌尿道感染，两者形成恶性循环，导致小儿泌尿道感染经常复发、迁延不愈，形成反流性肾病，最终导致慢性肾脏病、肾脏萎缩、肾功能衰竭及尿毒症。

15.小儿膀胱输尿管反流如何诊断和分度？

由于临床诊断膀胱输尿管反流时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查（膀胱造影等）。下列情况应考虑反流存在可能性：

（1）反复复发和迁延的泌尿道感染；

（2）长期尿频、尿淋漓或遗尿；

（3）年龄较小(<2岁)和（或）男孩泌尿道感染；

（4）中段尿培养持续阳性；

（5）泌尿道感染伴尿路畸形；

（6）家族一级亲属有膀胱输尿管反流、反流性肾病患者；

（7）胎儿或婴儿期肾盂积水。

根据膀胱造影（排泄性膀胱尿道造影）检测到的尿液反流的程度和输尿管及肾盂形态学的改变，可将膀胱输尿管反流分为5度（级）：

I度：尿反流仅达输尿管；

II度：尿反流至肾盂、肾盏内，但输尿管及肾盂肾盏尚未扩张；

III度：输尿管及肾盂轻度扩张；

IV度：输尿管及肾盂明显扩张变形；

V度：输尿管明显迂曲，肾盂肾盏显著扩张变形。

16.小儿膀胱输尿管反流如何治疗？

按膀胱输尿管反流的不同分度采用治疗措施。

1.Ⅰ、Ⅱ度  治疗感染和长期服药预防。在医生指导下，选择敏感抗菌素治疗剂量的1/3，睡前顿服。推荐呋喃妥因、复方磺胺甲基异恶唑（SMZCo）。可用SMZCo，按SMZ 5～10mg/Kg，TMP1～2mg/kg计算，睡前顿服，连服1年以上。另外，可选用阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛类抗菌素口服。预防感染有效，每3月须做尿培养一次；每年做核素检查或膀胱造影，观察反流程度；每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养1次，因为反流有时可为间歇性。此外，应鼓励饮水，睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通畅和按时大便。

2．Ⅲ度  处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。

3．Ⅳ、Ⅴ度  应在预防性服药后，采用手术或介入矫正反流。