应重视非哺乳期乳腺炎的诊治和研究

近年来在医院临床实践中，非哺乳期乳腺炎发病率逐渐增高，甚至比哺乳期乳腺炎更常见。非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症，结合此类疾病的临床病理特征及治疗，常见的有两种即导管周围乳腺炎（PDM）和肉芽肿性乳腺炎（GM ），两者临床表现相似，极易混淆，有时与乳腺癌也难鉴别，容易导致误诊误治，病变迁延不愈，反复发作，不少还因此切除了乳房，治疗经历常常给患者带来极大的痛苦，给医生诊治造成很大的困惑，甚至失望。所以，乳腺科医生亟需加强这两种疾病的诊治和研究。广东省妇幼保健院乳腺病防治中心王颀

一、重视非哺乳期乳腺炎的分类诊断

随着临床上非哺乳期乳腺炎发病的增加，非哺乳期乳腺炎的分类诊断引起了关注，但目前多数医疗机构的对此的诊断仍停留在非哺乳期乳腺炎、乳腺慢性炎症等二者不分的阶段，主要这是两种炎症的发病仍不是很高，未引起临床足够的重视，而导管周围乳腺炎（PDM）和肉芽肿性乳腺炎（GM ）的确诊需病理检查才能最后诊断，而乳腺科或外科医生对于乳腺炎症还没有一定要病理确诊才治疗的习惯，仍沿用临床表现和辅助检查的临床诊断，等到发现治疗效不佳，或术后反复发作时才想到需病理检查分类诊断，所以临床上常见到这样误诊误治情况并不少，甚至乳腺癌当炎症治，或炎症当乳腺癌。由于这两种炎症的发病和治疗截然不同，预后有别，所以，加强非哺乳期乳腺炎的分类诊断显得非常重要和急迫。

PDM和GM的临床表现均可表现为乳腺肿块、脓肿、窦道或溃疡，一般抗生素治疗无效，术后或引流反复发作，一般影像检查如超声检查、乳腺X线检查主要起鉴别乳腺癌和评估炎症范围作用，并不能直接鉴别这两种炎症，所以病理检查显得非常重要，但又不能采用传统手术切取或切除活检，会造乳房千疮百孔，而应采用现代诊断方法-经皮活检技术，常用空芯针空刺活检，不主张用真空辅助旋切活检，针吸细胞学检查不可靠，我们曾遇三例因针吸细胞学检查错将乳腺癌当炎症而误治的病例，应当吸取教训。非哺乳期乳腺炎中PDM和GM两者有些临床特点可循，PDM病变常从乳晕处起病，目前发现可由临床上普通细菌引起，也可由非结核分支杆菌引起，是脓肿反复发作，形成窦道的重要因素，一般不会形成皮损或溃疡，治疗上抗分支杆菌治疗有效；GM则多从乳房外周发病，多发脓肿，累及皮下和皮肤形成皮损或溃疡，是一种乳汁引起的超敏反应，自身免疫反应表现，很少由细菌引起，类固醇激素治疗联合手术治疗有效。两者普通细菌培养一般阴性，一般抗生素治疗无效。由此可见，这两种炎症的病理分类诊断对临床治疗的重要指导意议，病理科医生应重视对这两种炎症进行分类诊断，而不能笼统下一个慢性炎症等对治疗无意的诊断。这两种炎症在病理上是有明显鉴别特征的，但有时也会出现两种病变共存，临床上也有类似情况，这时病理诊断也会出现困难，需要临床与病理科的配合来完成分类诊断。一般来说，PDM病理主要是大导管扩张，浆细胞浸润为主，也可出现非干酪样肉芽肿；GM病理则以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞，单核细胞，淋巴细胞，上皮样细胞以及多核巨细胞。PDM除了需要与GM相鉴别，还需与以下疾病鉴别：乳腺结核，肉芽肿性血管脂膜炎，乳腺脂肪坏死，结节病，Avenger肉芽肿和巨细胞动脉炎等。

临床上考虑非哺乳期乳腺炎诊断时，除进行炎症、细菌培养、风湿免疫因子、内分泌激素和影像学相关检查外，最重要的是经皮活检（可超声引导，取材基底而不是脓肿）进行病理分类诊断，并与乳腺癌等其他疾病鉴别，然后才考虑确定性治疗，以免误诊误治，给患者造成更大的痛苦，甚至全乳切除的风险。

二、重视非哺乳期乳腺炎的合理治疗

PDM和GM初期都可表现为乳腺肿块和脓肿，传统治疗是肿块切除并活检，脓肿切开引流，常造成病变反复，迁延不愈形成窦道、瘘管或皮损溃疡，甚至不得以全乳切除。合理的治疗是病理分类诊断后，PDM根据临床分期不同，各阶段治疗方法亦不相同：1、急性期（脓肿）采用穿刺抽脓，不宜切开引流，并用广谱抗生素+甲哨唑1周。愈后有基础病变者（如乳头内陷）需行手术治疗，不然将会复发。治疗缓解后有基础病变患者也应行手术消除基础病变，以免再次复。2、慢性期（肿块、窦道）或脓肿反复发作者：可予异烟肼（0.3/日)+利福平(0.45/日)+乙胺丁醇(0.75/日)抗分枝杆菌药物治疗(三联药物治疗)，辅助保肝药，注意肝功能和眼睛副反应。对难治性和窦道型PDM用三联药物治疗（用9-12月后停药）有很好的效果，多个严重乳腺瘘或窦道，并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者，用三联药物治疗，可避免乳房切除。三联药物治疗的基础一是基于考虑病变有非结核分支杆菌（NTM）感染，中华医学会关于NTM感染临床诊断指南中，肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者，可临床诊断NTM感染，确诊NTM需行分枝杆菌培养。二是近年来越来越多的文献支持PDM与细菌感染，特别是非结核分支杆菌感染有一定的相关性。我们对4例导管周围乳腺炎患者的组织进行罗氏培养，其中1例为massiliense分支杆菌，这也是我国首次报道的与乳房相关的massiliense分支杆菌感染病例。此外，英国Dibendu Betal等最新报道了一例乳腺慢性脓肿中培养出偶发分支杆菌。没有基础病变的PDM，特别是窦型经三联治疗愈后可不用手术治疗，肿块局限和外周型病灶者可直接行肿块或区段切除手术治愈，术后若出现切口不愈或窦道形成则加上三联药物治疗，乳晕（中央型）病变手术后23%复发，所以，药物治疗后手术治疗仍是治疗PDM基础病变（乳头内陷和导管扩张）重要手段。手术原则：必须完整充分切除病灶，特别是PDM必须清除乳晕下大乳管内的病灶；手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时。

GM 的治疗仍存在争议，类固醇激素、甲氨蝶呤、抗生素及手术治疗等均有报道。目前临床上采用的类固醇激素加手术的综合治疗是较为合理的治疗。诊断GM后不宜急于手术，不然术后多数会加重或复发。重点是先用类固醇激素缩小病灶，手术尽量切除病灶和皮损，特别要注意乳头后方病灶的切除，保留正常组织，缺损大时可转移腺体充填创面，即切除了病灶，又减少了复发，还保持了乳房的美观。文献推荐剂量为泼尼松片60-30 mg⁄day，逐渐减量，至少用6周，并应持续用药至病变完全缓解，我们应用甲基强的松龙片，起始剂量为20mg/d，病灶缓解后缓慢减量，通常每1周至2周减量4mg，顺序减量为16mg/d，12mg/d，8mg/d，4mg/d直至症状完全缓解或稳定，择机手术治疗后，甲基强的松龙片4mg/d维持3-7天后停药。在类固醇激素治疗过程中，应注意药物副反应，包括皮质功能亢进综合症、加重感染、骨质疏松及股骨头坏死等。对于不能耐受高剂量类固醇激素副反应的患者、激素治疗效果欠佳、激素停药后复发和病灶皮损溃疡广泛无法手术或要做全乳切除等难治性GM，可尝试应用类固醇激素联合甲氨蝶呤免疫抑制疗法。

三、加强非哺乳期乳腺炎的研究

国外对PDM和GM的病因学、诊断和治疗等均有较多研究，而国内研究主要是一些回顾性治疗的研究，对这两种炎症的论述存不少争议。一方面，这两种炎症是否是一种疾病的不同阶段？比如，PDM就被认为是导管扩张、导管周围炎和浆细胞乳腺炎三个阶段组成；是否均由某种细菌引起？PDM由细菌引发已较肯定，但为什么普通培养经常阴性还没不明白，而GM这被认为是自身免疫反应，但也有人培养出棒状杆菌，那如何发病还不清楚？这方面山东大学附二院的余之刚教授已开始进行深入研究，期待通过研究能找到一种病因学方面的诊断方法；另一方面，就两种炎症的治疗方法多种多样，手术、抗生素治疗、抗分支杆菌药物治疗、中药治疗、中医治疗等等，缺乏综合评估，难以作为指南全国推广。因此，加强这两种炎症治疗评价研究也是非常重要的，将为其治疗提供必要的指引，避免诊误治。目前两种炎症中比较难治病例也困扰着我们医生，如病灶广泛（超过二个象限）、妊娠期发病者、精神病患者，这类患者常不宜手术，除非全乳切除，药物治疗也受限，如妊娠期许多药物禁忌，精神病患者也有许多药物禁忌，应用不当加重精神病或诱发精神病，这些都有待广大乳腺科医生进行深入研究，期待大家像重视乳腺癌诊治一样，加强非哺乳期乳腺炎的研究，找到更好的、更适合国情的合理诊治方法。