正确认识脑积水

脑积水是神经外科领域最古老的话题之一，早在2500年前就有文献记载；脑积水同时也是神经外科领域最现代的话题之一，直至今日也没有彻底根治的办法。只有正确认识脑积水才能获得最佳的治疗效果。

事实上脑积水并不是一个独立的疾病，它是脑脊液循环障碍的一种表现，神经系统多种疾病包括外伤、感染、肿瘤、畸形、脑血管病等都可以导致脑脊液循环障碍而表现为脑积水。中国医科大学航空总医院神经外科肖庆

脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内并按照特定的路径进行循环，对脑和脊髓起到营养、支持、保护作用。神经系统出现病变后会导致脑脊液循环路径梗阻或循环动力不足，从而出现脑脊液异常聚积，当脑脊液异常聚积发生在脑室系统时医学上称其为脑积水；当脑脊液异常聚积发生在蛛网膜下腔时医学上称作蛛网膜囊肿；当脑脊液异常聚积发生在脊髓中央管内时医学上称为脊髓空洞症。因此，脑积水和蛛网膜囊肿、脊髓空洞症一样，都是脑脊液循环障碍的表现形式。

发生脑积水后会有什么结果呢？

脑积水发生后，机体自身的脑脊液循环调节机制将发挥调节作用，根据其调节功效会有以下三种情形：①脑脊液循环调节机制不能及时有效恢复脑脊液循环平衡，脑积水越来越严重，从而导致脑室继续扩张，脑组织受压变薄，全脑功能受损。此种情况临床上称其为进展性脑积水。进展性脑积水需要尽早治疗以解除脑功能受损。②脑脊液循环通过自身调节机制在新的状态下能够达到平衡，脑室不再继续扩张，此种情况临床上称为静止性脑积水。临床上常常遇到平时没有任何不适表现，在体检时或是头部受到外伤后做头颅CT检查，结果发现有脑积水或蛛网膜囊肿，往往属于这种情形。静止性脑积水动态观察即可，无需特殊治疗。③通过脑脊液循环自身调节或神经系统病变本身的康复，使得脑脊液循环得到有效恢复，脑积水则可自行缓解。这种情形比较少见。

进展性脑积水如何治疗？

从脑积水的形成原因不难看出脑积水理想的治疗方法。对于脑脊液循环路径梗阻引起的脑积水，理想的治疗方法是解除梗阻，恢复脑脊液正常循环。对于脑脊液循环动力不足引起的脑积水，理想的治疗方法是增加脑脊液循环动力。

解除脑脊液循环路径上的梗阻目前常用的方法是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位，临床上采用个性化的手术方式，包括室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等。神经内镜包括硬质内镜和软性内镜两种，在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中软性内镜更灵活，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通，效果更好，更有优势。对于脑肿瘤引起的脑脊液循环通路梗阻，有些患者在切除肿瘤后可以有效恢复脑脊液循环。

脑脊液循环动力源于血管搏动带动的脑组织搏动，脑动脉硬化或颅内大动脉因颅内蛛网膜下腔炎症、出血等原因导致血管被包裹束缚后可引起脑组织搏动减弱，从而导致脑脊液循环动力不足出现脑积水。第三脑室底造瘘术除能解除导水管梗阻，术后基底动脉的搏动直接作用于第三脑室，可以在一定程度上改变脑脊液循环动力，从而缓解脑积水。这是第三脑室底造瘘可以用于部分非梗阻性脑积水治疗的原因所在。

神经内镜手术治疗脑积水类似日常生活中的疏通下水道，但需要神经内镜设备及内镜技术，随着神经内镜设备及技术的推广与普及，其临床应用越来越广。大部分脑积水患者通过上述方法可以使病情得到缓解或控制，但仍有部分患者由于脑脊液循环路径梗阻复杂，难以全面疏通，或脑脊液循环动力无法有效恢复，手术效果不佳。这种情况下可通过脑脊液分流手术来解决。

脑脊液分流手术是把脑室中的脑脊液通过分流管导入腹腔、胸腔、心房或膀胱等部位，由这些部位来处理过多的脑脊液，临床上以脑室-腹腔分流最为常用。恰似“南水北调”工程。脑脊液分流手术操作简单，无需特殊设备，国内目前在县级以上医院即可完成。影响分流手术成功的因素较多。首先必须保证分流系统畅通有效，分流管堵塞、感染、移位或包裹，常常影响分流效果。其次是分流压力的正确选择，选择分流压力应充分考虑脑脊液循环的自身调节机制，纠正其“失代偿”部分，避免矫枉过正，拔苗助长。为了追求近期效果而采用过度分流，导致裂隙脑室，会削弱脑脊液对脑组织的营养、支持、保护作用，同样会给患者带来痛苦。

需要强调的是，不管哪种治疗方式，都不是一劳永逸的，也就是都有“复发”的可能。内镜下疏通脑脊液循环通路梗阻后有再次梗阻的可能，脑脊液分流术后分流管堵塞也一直困扰着神经外科医生。因此，脑积水直至今日仍无法根治，其治疗强调“终身治疗”。术后有特殊情况需及时向医生说明曾做过脑积水手术并取得医生的帮助。