干眼症的诊断

干眼是指任何原因引起的泪液质或泪液动力学的异常，导致泪膜不稳定和／或眼表面的异常，并伴有眼部不适症状的一类疾病。干眼的主要症状有眼部干燥、异物感、视疲劳、畏光及视力下降等，轻者影响工作和生活，严重者可导致眼表尤其是角膜组织干燥、融解，穿孔，严重危害视功能。目前干眼病人的数量在不断增多，年龄分布范围也逐渐拓宽所以对干眼进行明确诊断和正确治疗极为重要。 上海长征医院眼科周晓晴

1干眼的诊断

1．1病史

干眼发病的可能病因或诱因包括：(I)患者工作环境与性质：长期在空调开放、空气不流通的环境里工作可引起干眼症状，如“大楼疾病综合征”(sick building syndrome，SBS)、“办公室眼病综合 ”(office eye syndrome，OES)。经常从事注意力集中的工作或活动也可引起干眼，如长时间使用电脑，，在荧光屏前工作、读书形成 “视屏终端综合征”(video display terminals，VDT)。 此外，在黑暗的房间看电影或长时间驾车引起瞬目减少，可使眼表面积暴露增大及泪液蒸发加速，也能导致干眼 (2)局部与全身用药：长期眼用抗高血压使抗抑郁药物可使泪液分泌减少；局部长期滴用抗生素、抗病毒等眼药可因药物本身或防腐剂毒性而使干眼病情加重。(3)眼部外伤史、手术史及既往病史；眼表角膜缘干细胞是角膜上皮更新的重要来源，是维持眼表上皮健康的重要组成部分。眼表化学伤、热烧伤，长期配戴角膜接触镜、角结膜缘多次手术或冷凝、眼类天疱疮及眼表严感染均可造成角膜缘干细胞的破坏或功能障碍。此外，头部放疗、三叉神经减压术均能使角膜缘干细胞基质微环境发生改变。(4) 全身免疫性疾病的患者可伴有干眼症状。如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮，Wegner's肉芽肿等，所以对全身情况的询问不容忽视。

1. 2症状

干眼症状的出现是诊断干眼最重要且必不可少的条件，主要症状有眼部干燥、异物感、烧灼感、 疲劳、畏光及视力不问程度的下降等。由于临床客观检查阳性率与干眼症状发生率并不平行，而对以上症状的一项或多项经常或持续存在时即应诊断为干眼。应重视干眼症状的询问，而对干眼症状严重的应详细询问全身病史及伴随症状，如有无口干等，以确定是否伴有系统性疾病，如ss综合征。

1.3临床检查

1.3.1裂隙灯检音

应注意以下几方面：(1)泪河宽度：正常≥0.3mm (2)角膜改变：上皮角化、水泡、溃疡、浑浊、血管翳等 (3)角膜表面及下穹隆部碎屑 (4)睑球粘连；(5)结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成皱褶；(6)眼睑异常：睑板腺功能障碍(Meibomian dysfunction，MGD)患者睑缘充血、不规整、增厚变钝外翻，腺口被黄色黏稠分泌物阻塞，腺管模糊不清。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或排出过量的形态异常的脂质。

1.3.2 Schirmer试验

Schirmer I试验(SIt)检查基础泪液分泌情况，方法是取5mm×35mm有刻度的试纸，一端反折5mm，轩轻放入被测眼下结膜囊的中，外l／3处，5分钟后取出滤纸，测量湿长，一般≥10mm／5min为正常。Schirmer Ⅱ试验检查泪液的反射性分泌情况。方法是用一棉棒(长8mm，顶端宽3.5mm)沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻粘膜，然后放置滤纸，(方法同SⅠt试验)，五分钟后取出滤纸，记录湿长，一般≥10mm／5min为正常。

1.3.3 泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)

反映泪膜稳定性。方法为在被检者结膜囊囊内滴一滴1％的荧光素钠，嘱其眨眼数次，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。 非接触性BUT是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。 一般BUT>10s为正常。

1.3.4眼表活体染色

荧光素染色阳性反映角膜上皮细胞缺损，评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0分，

有染色分轻，中，重3级，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分介于以上两者之间，共0～12分。 虎红及丽丝胺绿染色阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红染色还显示无粘蛋白覆盖的上皮细胞，将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，无染色为0级，3级为片状染色，共0～9分。

1．3．5泪液清除率(tear clearance rate，TCR)

了解泪液清除率有无延迟。 利用荧光光度计测定法检测，称荧光素清除试验(flu rescein clearance test，FCT)。

1．3．6泪液渗透压

目前此方法用于实验室诊断，但未有简单实用的方法用于临床。

1．3．7其他检查

泪液乳铁蛋白含量测定、泪液蕨样变试验、干眼仪或泪膜干涉成像仪检查、结膜印迹细胞学检查，角膜地形图及血清学检查等。

1．4诊断标准

目前国际上及国内无统一的干眼诊断标准。根据最新研究报道及我们的临床研究，我们建议按下列标准进行诊断：

(I)主观症状(具有以下前五项中一项或一项以上阳性)：干燥感、异物感 烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红

(2)泪膜不稳定：BUT(s)泪膜破裂时间：≤10秒为异常

(3)泪液减少：Schirmer Test泪液分泌试验：≤10mm／5min；乳铁蛋白含量：≤0．9ug／ m1为异常

(4)眼表面损害：荧光素染色≥3和／或虎红染色≥3；印迹细胞学检查表现杯状细胞密度降低，细胞核浆比降低，出现蛇形染色质，鳞状上皮化生增加

(5)泪液渗透压增加 ≥312mOsm／L

排除其他原因的同时，具有1+2(≤5秒) 或1+2(≤l0秒)+3即可作出干眼诊断，如同时出现3及4则可加强诊断