胁痛（含乳痛）的病因病机与辨证论治要点有哪些？

为什么要把胁痛介绍给大家呢？
这是因为乳房疼痛也有一部分表现为胁痛。乳房疼痛和胁痛是交集存在，胁痛与乳房疾病的病机有很多共同之处，因此，诊断和治疗上有很多的借鉴之处。

胁痛，是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。

胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证，可根据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

本病证早在《内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如：《素问·热论篇》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”
《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛。”
《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”

其后，历代医家对胁痛病因的认识，在《内经》的基础上，逐步有了发展。
《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。
《临证指南医案·胁痛》叶天士对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，对后世医家影响较大。
《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

胁痛病证，与西医多种疾病相关联，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。

1.病因病机

胁痛主要因于肝胆疾病。因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。

当情志不舒、饮食不节、久病耗伤、劳倦过度、或外感湿热等病因时，肝胆功能失调，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。

其具体病因病机如下：

1）肝气郁结
当情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆时，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。
如《金匮翼，胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。
《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”

2）瘀血阻络
气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。
《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”
《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”

3）湿热蕴结
外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。
《素问·刺热论篇》说：‘‘肝热病者，……胁满痛。”
《证治汇补·胁痛》也谓：胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”

4）肝阴不足
素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛。

《金匮翼·胁痛统论》说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”

综上，胁痛：
①主要责之于肝胆，并与脾、胃、肾相关。
②病机转化较为复杂：
既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证。
既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。
③胁痛的基本病机，为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。

2.胁痛的临床表现特点与诊断

以胁肋部疼痛为主要特征。
①部位：其痛或发于一侧，或同时发于两胁。
②疼痛性质：
可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，
多为拒按，间有喜按者。
③常反复发作：一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。

3.胁痛的鉴别诊断
尽管临床上肝胆疾病、胃肠疾病、心肺疾病常常同时存在，但有侧重的不同，因此，临床上有必要进行鉴别诊断，为辨证论治提供依据。

1）胸痛
胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛。
差异为：
胁痛，部位在胁肋部，常伴恶心、口苦等肝胆病症状，检查多可查见肝胆疾病。
胸痛，部位则在整个胸部，常伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等心肺病证候，心电图、胸部X线透视等检查可查见心肺疾病的证据。

2）胃痛
肝气犯胃所致的胃痛常连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时易混淆，应予区别。

胃痛，部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气、吞酸、嘈杂等胃失和降的症状，即便有胃痛连胁时也是以胃痛为主，胃镜检查多有胃的病变。
胁痛，部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心、口苦等肝胆病症状，B超等检查可查见肝胆疾病。

4.辨证要点

1）辨胁痛病因之外感、内伤
外感胁痛：
是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒热表证。
起病急骤，同时可出现恶心呕吐、目睛发黄、苔黄腻等肝胆湿热症状。

内伤胁痛：由肝郁气滞、瘀血内阻、或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证。起病缓慢，病程较长。

2）辨疾病的进展程度在气在血
在气病的阶段，主要表现为肝胆系统功能的减退，尚可以代偿。一般说来，气滞以账痛为主，胁痛游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关。
在血病的阶段，主要表现为组织结构的损伤和血管的病变。血瘀以刺痛为主，痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。

3）辨胁痛虚实
实证：
多由肝郁气滞、瘀血阻络、外感湿热之邪所致。
起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。

虚证：
由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发。
起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。

5.胁痛的治疗原则

胁痛的治疗：
①着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿。虚证宜滋阴养血柔肝。
②临床上还依据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。

分证论治

1）肝气郁结

症状：
胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，情志不舒则痛增。
胸闷，善太息，得嗳气则舒。
饮食减少，脘腹胀满，
舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。

若气滞及血、胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮，以增强理气活血止痛之功。
若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之品。
若伴胁痛、肠鸣、腹泻者，为肝气横逆、脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻。
若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和、胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等，
以和胃降逆止呕。

2）瘀血阻络

症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。

治法：活血化瘀，理气通络。
方药：血府逐瘀汤。

方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。
若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

3）湿热蕴结

症状：
胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少。
或有黄疸，
舌苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，理气通络。
方药：龙胆泻肝汤。

方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。
可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。
若便秘、腹胀满者，为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。
若白睛发黄、尿黄、发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。
久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。

对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早。除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。

4）肝阴不足

症状：
胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重。
口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩
舌红少苔，脉弦细数。

治法：养阴柔肝，佐以理气通络。
方药：一贯煎。

本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。
方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。

若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子
头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花。
若心中烦热，口苦甚者，可加栀子、丹参。

肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来，气滞作胀作痛，病者由于疼痛胀急，为求一时之快，医者未察病起于虚，急于获效，药以香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。

小结
1.胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等。

2.病位在肝胆
3.基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。
4.以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。
5.胁痛的治疗，着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还依据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。
6.应注意，对于香燥理气之品，不宜过量服用。