胆总管结石的微创治疗：腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术

适应证：1）胆囊结石合并胆总管结石，腹腔镜胆囊切除同时实施胆总管切开取石已成为治疗的“金标准”；尤其是胆总管结石较大，质硬或嵌顿性结石伴梗阻性黄疸，经胆囊管入路取石困难；2）肝内胆管多发结石，术后需经T管窦道取石；3）胆总管炎症、水肿明显，或合并化脓性胆管炎，术后需较长时间胆道引流、冲洗；4）Oddi括约肌或乳头开口狭窄；5）慢性胰腺炎、胰头肥厚；6）胆囊管过细或其入口狭窄、闭塞，胆囊管及其与胆总管交汇处存在解剖变异。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科刘全达

经胆总管前壁切开入路操作方法：腹腔镜下显露肝十二指肠韧带，头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，切开胆总管前壁的浆膜层，妥善止血，纵行切开前壁约1.0cm左右，经剑突下或右肋缘下10mm Trocar孔先经细硅胶尿管用加压水流冲洗胆道，对于细小的结石碎块及砂粒样结常可随水流冲出胆管；随后将纤维胆道镜置入胆总管内，探查肝内胆管及胆总管，对于发现的较大结石可用网篮取石，或用液电碎石器碎石后取出。观察Oddi's括约肌舒缩功能及远端通畅情况，并酌情行胆总管一期缝合或置放T形管。最后切除胆囊。    （1）胆总管切开后一期缝合：对于大多数继发性胆总管结石，若无结石嵌顿及黄疸，取净结石后观察胆管壁无明显糜烂、充血、水肿，胆总管远端通畅，乳头开闭良好者可采用可吸收线一期直接缝合胆管壁，不置放T形管。对部分单个继发性结石造成梗阻性黄疸，只要发生黄疸时间不长，对胆管壁没有造成明显损伤者也可一期缝合，并常规在温氏孔处置放引流管。     （2）胆总管切开后T形管引流：对肝内胆管原发性结石，合并胆管炎、胰腺炎，梗阻性黄疸，胆道狭窄、损伤、出血，或胆道探子反复探查造成乳头区黏膜损伤、水肿者，仍应坚持置放T形管，以利于结石残渣及炎性絮状物的引流、胆管水肿的消退、糜烂损伤的修复、黄疸的减退及肝功能的恢复。对部分胆管多发结石，或不能耐受长时间手术，无法取净结石者，尽量选择F 18-20以上的T形管，以便术后经T形管窦道取石。

图1  腹腔镜下切开胆总管前壁；图2 腹腔镜下胆道镜胆总管探查取石；图3  腹腔镜下胆总管T管引流术