病例13继发性不孕5年、宫腔镜摘除息肉后AIH有孕)

1.诊疗经过  

       患者白某，35岁，2010年9月初诊。诉2001年10月，足月顺产一女婴，产后放环避孕，2006年取环后至今未孕，2006年11月在外院行“右巧克力囊肿剥除术”，13岁月经来潮，周期28天，经期5天，量中，无痛经；近半年经期延长至7-8天，经量偏多，外院及本院B超监测自然周期卵泡发育及排卵正常，内膜增厚。2009年12月子宫输卵管造影示：子宫形态正常，内壁毛糙，双侧输卵管通畅。因丈夫多次复查为弱精症，药物治疗，效果欠佳，拟行丈夫精液人工授精（AIH）。既往史、个人史、家族史无特殊；

       体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：113/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体后位，经产大小，双附件未及明显异常。辅助检查：女方基础内分泌：FSH:7.09mIU/ml,LH:2.42mIU/ml,PRL:11.16ng/ml ,T:0.2nmol/l，阴道分泌物检查正常。2010年1月1日精液常规检查提示：量4ml，PH：7.3，液化时间：40分，密度38.34百万/毫升，精子活力51.74%,A级15.65%，B级13.48%，C级22.61%，D级48.26%。2010年3月27日复查精液常规检查提示：量2.4ml，PH：7.4，液化时间：40分钟，密度28.41百万/毫升，精子活力54.46%,A级30.05%，B级3.29%，C级21.13%，D级45.54%。血清ASAB(-),UU、CT(-)。治疗经过：第一周期行自然周期，：2010年11月27日患者末次月经，因多次B超监测内膜厚，月经第1天行宫腔镜检查提示内膜多发性息肉及息肉样增生，行诊刮及息肉摘除术，月经第14天，阴道B超见优势卵泡，医嘱给予绒促性素10000U,im,st,次日上午行宫腔内人工授精，精子优化后为28.5×10^6，手术顺利，术后复查优势卵泡已排，常规黄体支持，半月复查未孕。第二周期：2010年12月26日行氯米芬+尿促性素促排卵治疗，月经第16天阴道B超示：EM：1.4cm，B型，右侧卵泡：未见大卵泡；左侧卵泡：1.85cm1个，1.65cm1个，1.5cm1个予绒促性素10000u肌肉注射，月经第17天行宫腔内人工授精，精子优化后为前向运动精子数15.3×10^6，手术顺利，术后复查优势卵泡均排，常规黄体支持。术后半月复查血β-HCG：578.54IU/L,3周后复查，宫内早孕，双胎（一胎心搏动好，另一个未见胎心搏动）。2011年3月5日（AIH术后56天）宫内早孕，单活胎。

2.讨论：

       宫腔是胚胎着床的部位， 宫腔镜作为一种低危性的微创检查和手术，在不孕症治疗中，主要起到了解宫腔内环境，以发现和治疗干扰胚胎着床或发育病变的作用。在不孕症的诊治中发挥愈来愈大的作用。

1）宫腔镜与传统的检查技术比较：

①与子宫输卵管造影比较：造影可检查宫腔形态及输卵管情况，造影时宫腔内的小血块、粘液、内膜碎片甚至气泡等，会造成X线示宫内充盈缺损的假阳性征象。据统计子宫输卵管造影发现异常者，仅68%得到宫腔镜检查证实。宫腔镜检查和造影检查相结合可提高诊断的准确性。

②与诊断性刮宫比较：诊刮为盲视手术，仅凭术者感觉和经验进行，局限性病灶不能定位，可能会遗漏，如部分息肉和粘膜下肌瘤，通过诊刮无法刮出，有些息肉刮碎后病理无法准确诊断，造成漏诊。

③与B超检查比较：B超可全面了解宫腔内外及附件情况，比较全面，B超在一定程度上可提示粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔积液、子宫畸形等情况，甚至可根据内膜线的情况提示宫腔粘连的存在，但是诊断的准确率与B超医生的经验和技术有关。而且B超只能提示不能确诊。具体影响受孕的子宫内膜的微小病变不能明确诊断，对子宫肌瘤的诊断难以准确定位，宫腔线明显增厚时不能排除子宫内膜息肉，而宫腔镜检查则可明确诊断。宫腔镜常与B超联合检查，提高了诊断的准确性。.研究发现，子宫内膜息肉的部位尤其输卵管开口处的息肉可以影响受孕的过程，息肉可阻止精子的运输、精卵结合而影响妊娠。一般认为小的孤立性息肉不影响妊娠，而大的多发性息肉可导致受精卵着床障碍，文献报道大于2cm的息肉与妊娠有关，切除息肉妊娠可以获得明显改善，切除输卵管结合部位的息肉可以明显改善妊娠率；影响宫腔形态的较大息肉，多发性息肉、反复行辅助生育技术失败的，再次接受辅助生殖技术之前应切除息肉。该例患者继发性不孕症与男方弱精症、既往曾行“右巧克力囊肿剥除术”有关，与存在子宫内膜息肉亦密切相关，IUI术前检查充分，排除一切影响因素提高受孕率。