房颤--生命不能承受的颤动

国家临床重点专科

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

马 南     梅 举

    房颤，全名叫“心房颤动”，是一种常见的心律失常。房颤，轻者造成病人不适，重者引起心衰、丧失劳动力，甚至发生脑血栓栓塞、猝死等而危及生命。房颤在人群中的发病率为0.5%左右，发病率随年龄而显著提高，60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。

    房颤—心房上发生的心律失常

    人的生命是靠心脏跳动来维持的，心脏把全身用过的血液收回来，通过呼吸在肺里把二氧化碳排出去，把氧气带进血液，然后再送至全身，这是心脏主要功能。心脏的结构像一座两层楼的四间房子，下面的“房间”我们叫心室，上面两个“房间”叫心房（右边是右房，左边是左房）。右心房上有一块特殊组织叫窦房结，正常情况下，这里是控制整个心脏跳动的司令部，它像萤火虫那样规律、整齐地发放生物电来控制心跳。正常的心跳在60－100次/分，频率规整，心房、心室各部收缩协调一致，称之窦性心律。当某种原因导致心房颤动发生后，右心房上窦房结的控制功能就丧失了，而左心房的某一个部分发放另一种生物电，它又快又乱，使心房收缩的频率高达300－600次/分，形成心房颤动—“房颤”。房颤先造成心房功能丧失，并引起心室发生快而不规则的跳动、心室供血功能的显著下降，进而造成人体脑部及其他器官得不到足够得血液供应。

    引起房颤的原因有多种：高龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心功能衰竭、过多摄入咖啡因或酒精，甲状腺、肺部等慢性疾病。

    心脏不能承受的颤动——房颤的症状

    房颤患者可有症状，也可无症状，房颤的症状表现取决于房颤发作时患者的心室率、心功能、伴随疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素。房颤发作时由于心率较快，患者通常会有如下症状：心悸—感到心慌、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；眩晕—头晕眼花或者昏倒；胸部不适—疼痛、压迫或者不舒服；气短—在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难。部分房颤患者可无任何症状, 偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现，此时已形成了无法弥补的严重后果。

    我们在临床中常遇到两种误区：1 、房颤“自己好了”， 有的患者刚发生房颤时，有明显的症状，随着病程的延长，自觉症状反而减轻或者消失。因为房颤的症状还受到患者本人感知症状的敏感性和耐受性的影响，这时最好去医院复查一下，以免错过治疗的时机。2、房颤不必治疗了。现在人们对冠心病的认识比较深刻，而房颤的有些症状与冠心病比较相似，按冠心病治疗房颤明显是“牛头不对马嘴”。有的患者行冠脉造影检查排除了冠心病后，就认为自己没病了，房颤不必治疗了。因此，建议房颤患者，不要简单地认为自已就是冠心病，还是应该在全面的心脏检查后接受正规的房颤专科治疗。

    生命不能承受的颤动——房颤的危害

    房颤不是一种良性疾病。房颤的发作时间和发作频率往往随时间延长而增加，最后很多未及时的房颤将由初期的偶尔发作演变成持续发作，带来的危害进一步增大。房颤给患者带来心悸、眩晕、疲乏和气短等明显不适等症状，主要是源于：1、房颤患者的心脏跳动时强时弱，心率过快过慢及严重心律不齐时，患者可明显感觉到心脏的跳动感而产生心悸。2、心律不齐时心输出量减少，脑供血受影响，患者可感觉到头晕。3、房颤使心脏功能降低导致患者易觉得疲乏，气短。房颤患者的心脏功能降低约30%，患者的不适症状会加重甚至发生心力衰竭。更严重的是，房颤还会带来一系列严重并发症。最主要的就是房颤极易导致心房血栓，血栓基本都位于左心耳内，血栓易脱落，进而导致脑中风、心肾等重要脏器梗死。据统计，房颤患者中风的发病率是非房颤人群的6-8倍，高达13.9%。美国弗明翰医院长达26年的随访资料证明，房颤患者的死亡率是正常人的2-4倍，并有可能发生猝死，资料表明18％的室颤由房颤引发。房颤时的心脏功能恶化，交感神经异常激动，快而不齐的RR间期容易诱发室颤。近期有学者提出了房颤－室颤－猝死这一新的疾病链。因此，房颤是严重危害健康的疾病之一，是中老年人致残和致死的重要原因。

    让心跳回归正常的节律——房颤的治疗

    房颤作为一种心脏病，可以单独存在（孤立性房颤），也可能是其他疾病的并发症状。总的来说，房颤的病人需要戒烟、限制饮酒，避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。目前，房颤的治疗涉及三大目标：预防血栓栓塞、控制心室率和恢复正常窦性节律。药物治疗房颤效果不佳，且长期应用药物的毒副作用很大；长期服用抗凝药预防血栓形成有可能带来重要器官出血的危险。因此，转复房颤节律使房颤患者转为正常心律，这样能消除房颤的全部危害，达到治愈房颤的目的，是最理想的治疗目标。目前治疗方法主要可通过导管介入射频消融和外科超微创治疗来实现，但导管介入射频消融治疗房颤的效果欠佳。

    对孤立性房颤，外科超微创治疗可取得最好的治疗效果，并避免了手术创伤和痛苦。相比于内科导管消融，外科超微创外科治疗更有四大优势：首先，外科治疗的左房肺静脉隔离消融线精确、透壁、完整，成功率高；其次外科治疗能在术中切除最易形成血栓的左心耳（内科治疗无法做到这一点），大大降低了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；第三，心外膜自主神经节、marshell韧带等对房颤发生发展的主要因素亦可在手术中同时去除；第四，医患双方均无需经历导管消融术中长时间的X射线暴露，无放射性损伤及其潜在性的危害，无大量造影剂应用而产生的肾脏损伤，且治疗费用低仅约为内科导管消融治疗的70%左右。

    目前国际上先进的外科超微创方法治疗孤立性房颤技术在上海新华医院心胸外科的应用取得十分好的效果，给广大房颤患者带来了福音。外科超微创方法需要在仅需在左侧胸壁上作2个2厘米的小孔，治疗可在2—3小时内完成。外科超微创方法大大缩短手术时间，更减少了的手术创伤，单次成功率达93％左右。

    对并发于器质性心脏病的房颤，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病以及先天性心脏病。行外科手术的同时施行房颤消融术是其唯一治愈房颤的机会，如仅做常规手术，而不治疗房颤，导致患者失去了治疗房颤的机会，房颤带来的危害亦未能解除。目前应用新型射频能量、房颤治疗仪和电生理仪，在心内直视手术同时施行房颤治疗手术（改良“迷宫手术”）是消除房颤的最安全有效的方法，安全性及有效性都非常高。新华医院换瓣同时进行房颤治疗手术，远期结果表明，房颤变为正常窦性心律的成功率达92%。