小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎589例手术体会

 目的 探讨小儿腹股沟疝，采用外环口小切口疝囊高位结扎术的临床应用。

 方法 回顾分析我院2014年9月—2015年6月，应用外环口小切口疝囊高位结扎589例的临床资料。 

 结果 589例患儿均成功完成手术，手术时间在1.5—5分钟之间，平均时间约2.5分钟，术中几乎无出血。均在手术当天出院（术后4—6小时）。

  术后随访，阴囊血肿3例，阴囊轻度血清肿及水肿19例，均未做特殊处理，15天左右自行消退，无切口感染，目前无复发病例。

  结论 小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式。值得在基层医院广泛推广。 

  小儿腹股沟疝，多年来不变的经典术式依然为疝囊高位结扎，因小儿腹股沟疝的患儿腹横筋膜缺损不明显，因此疝囊高位结扎术式，治愈率高，复发率低（约0.8%—3.8%）

 〔1〕一直为各级医院普遍采用的标准术式。只是在手术入路上存在不同，如传统经腹股沟切口疝囊高位结扎、腹腔镜下疝囊高位结扎及经腹腔疝囊高位结扎等。我院近十年来一直采用经外环口区0.5—1cm小切口行疝囊高位结扎术，已成功治愈两万余例，疗效满意，现报告如下。 

 一、资料与方法：

 1、一般资料：2014年9月至2015年6月，应用外环口处小切口疝囊高位结扎治疗的病例589例。其中单侧腹股沟斜疝498例，单侧直疝3例，单侧马鞍疝1例，单侧复发疝5例，双侧斜疝69例，单侧嵌顿性斜疝13例。男性患儿533例，女性患儿56例。年龄在6个月到9岁之间，平均年龄2岁3个月。 

 2、方法：

（1）采用经外环口处小切口疝囊高位结扎术式。

（2）麻醉方法：均采用不插管氯胺酮基础静脉全麻，术中氯胺酮总用量约30—60mg。

（3）术前用药：东莨菪碱或阿托品，静脉推注或肌注。

（4）手术时间：1分30秒—5分钟。

（5）手术步骤：取患侧外环口体表投影横切口长约0.5—1cm，用11号尖刀片切开皮肤，用蚊式血管钳钝性分离皮下组织及Scarpa筋膜层，血管钳深入外环口内，进入腹股沟管，钳夹提睾肌，并将提睾肌提出切口外，用两把血管钳横向提起提睾肌，钝性分离提睾肌，显露出精索及疝囊组织，明确疝囊组织后钳夹并提起，松开提睾肌，并将其送入切口内（以防分离疝囊后过多组织在切口外不易还纳），打开疝囊，严格保护好精索血管及输精管，完整将疝囊剥离或横断疝囊后，将其分离到高位（以腹膜外脂肪为标准），用可吸收线或丝线高位结扎疝囊，自结扎线外剪去多余疝囊组织，严密止血后，牵拉睾丸将精索送入腹股沟管内，皮下组织无需缝合，直接用“康派特”医用胶粘合皮肤切口，手术结束。

二、结果： 本组589例小儿腹股沟疝病例，单侧手术时间最短为1分30秒，最长为5分钟，平均时间2分30秒，术中出血量少于1ml或几乎无出血。术后20—30分钟麻醉苏醒，2小时后流质饮食，均在手术当天出院（术后4—6小时）。术后随访，阴囊血肿3例，未做特殊处理，15—30天自行吸收。阴囊轻度血清肿及水肿19例，未做特殊处理，10—20天自行吸收。无切口感染，随访率100%，目前无疝复发，无明显伤口疼痛及不适感。目前有5例患儿术后对侧再发腹股沟疝。 

三、讨论： 小儿腹股沟疝发病率高，据报道，儿童腹股沟疝的发病率约为5%，早产儿发病率有所提高，为11%—25%。相关教科书提倡，1岁以下婴儿可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，建议保守治疗。但多年来，因保守治疗，尤其是硬化剂等注射治疗，带来的并发症层出不穷，给后期的手术治疗带来相应的难度，也大大增加了术中损伤的机会。因此首都医科大学附属北京朝阳医院腹壁疝外科，陈杰主任及申英末教授，多次利用会议及电视专题讲座等多种渠道，呼吁停止硬化剂注射治疗。 随着麻醉技术及手术技术的不断进步，手术年龄不断得到突破。年龄已不是专科医生治疗时需要考虑的主要问题：

〔1〕而且1岁以下患儿，嵌顿性疝的发生率高达9%—31%

〔2〕有些学者报道，在嵌顿疝性疝男性患儿中有1/3会发生睾丸缺血。因此选择对1岁以下的患儿进行合理的手术治疗，是可行而必要的。对外环口较小的病例采取外环处小横切口、不切开腹外斜肌腱膜行疝囊高位结扎术，这些改进的方法保留了腹股沟管正常的解剖结构, 减少以往常规手术诸多并发症的发生

〔3〕本院目前最小手术年龄患儿为5个月。而且随着大量病例的治疗及随访，发现1岁以内的患儿，巨大疝偏多，虽然手术难度相对偏大，但手术后患儿恢复更快，复发率相对更低。尤其值得注意的是，大部分患儿家长反映，手术后患儿饮食、消化功能明显改善，比手术前更好看护。采用外环口处小切口术式，有效避免了患儿因年龄偏小，全麻插管及过长的手术时间带来的潜在风险，一定程度上降低了患儿家长承担的过高医疗费用，节约了一定的社会医疗资源。 部分患儿因长期使用疝气带、复发疝及经多次硬化剂注射治疗，导致疝囊颈肥厚坚韧，内环口腹膜外脂肪淤积、瘢痕及腹膜厚薄不均，输精管和精索血管区腹膜粘连、凹陷或凸起甚至模糊不清等

〔4〕此类手术对于初学者难度较大，容易造成不必要的医源性损伤。建议按儿童腹股沟疝“个体化”治疗方案，进行合理选择手术方案，以求最大程度减少手术损伤，降低手术复发率。 总之，小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式，由于麻醉技术要求相对不高，只要具备熟练的手术操作技巧，即能取得良好的手术效果，是一种值得在基层医院广泛推广的手术方式。

 四、个人几点手术心得： 

 （1）巨大疝的处理误区：此种术式最难处理的往往是巨大疝，巨大疝疝囊菲薄，因手术切口微小，且为盲视下血管钳进入腹股沟管，再加巨大疝患儿提睾肌亦被扩张的较薄，极易在不知情的情况下已经把疝囊打开，这时在疝囊中寻找“疝囊”，必定会迷失方向，随着手术时间的延长，容易对手术失去信心，导致输精管及膀胱的损伤。 

 （2）直疝的处理：小儿腹股沟直疝少见，约占1%，因儿童少见，常常会被误诊为腹股沟斜疝。一旦术前误诊，因本术式切口较小，解剖暴露不佳，医生习惯性在精索内寻找疝囊，常常导致精索血管及输精管的损伤，在解剖不熟的情况下，严重的会导致膀胱损伤。因直疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱导致，相关报道在处理疝囊后，采用在腹股沟韧带和联合肌腱之间用不可吸收线间断缝合进行修补。但在本术式中因切口小，无法进行上述修补，本人常采用缩小外环口的缝合方法，修补缝合外环口1-2针,个人感觉犹如在体内临时内置一个“疝气带”，虽然达不到修补腹横筋膜的目的，但能起到临时性保护腹横筋膜向外扩张，以利腹横筋膜得以自身修复。目前未出现直疝复发病例。 

 （3）大疝囊的个人处理经验：在找到疝囊并打开后，将疝囊保持一定张力，在疝囊与输精管的潜在间隙内，用血管钳钝性推剥，只要注意在推剥输精管的时候，保护好输精管滋养动脉，一般很少出血。对于术前已明确为先天性疝的患儿，术中尽早横断疝囊，避免将睾丸牵拉出切口外，导致小切口的情况下无法将睾丸送入阴囊，造成不必要的损伤。 

 （4）对于盲视下钳夹提睾肌的担忧：大部分初学者也许会对盲视下进入腹股沟管钳夹提睾肌，是否会损伤精索及输精管存有担忧。此种担忧基本不会发生，因为初学者很难一步准确钳夹到提睾肌，往往只能提出Scarpa筋膜，然后再向深层分离出提睾肌，故损伤的机会极少。因此也建议，初学者在没有一定把握及手感的情况下，血管钳不要在腹股沟管内探及太深，以免造成不必要的损伤。