名医专访 | 上海市普陀区人民医院黄东平：肠功能障碍综合症

专家简介：黄东平，普外科主任医师，教授，硕士生导师，新一轮上海市医学重点专科负责人。同济大学附属普陀人民医院外科副主任、同济大学附属普陀人民医院临床营养科主任。从事普外科工作35年，擅长开放和腹腔镜下的胃癌、结直肠癌根治术及其放化疗的综合诊治及肠内肠外营养的支持治疗。

肠功能障碍是指因各种疾病所致的肠消化、吸收障碍和屏障功能损伤，导致营养不良、肠黏膜损伤和肠源性感染。严重肠功能障碍者称为肠衰竭，患者不能通过消化吸收来维持基本营养需求，以及水、电解质平衡，甚至危及生命。

1、什么是顽固性便秘？顽固性便秘能做腹腔镜手术吗？

便秘对大家来说肯定不陌生，是以排便困难、不畅、频率低、粪便干结为主要表现的疾病。顽固性便秘是便秘的一种特殊类型，指由多种病因导致的，一般药物治疗和其他非手术治疗难以奏效的便秘。顽固性便秘是由于先天或获得性结、直肠解剖结构改变导致的，在不同年龄段均可发生。顽固性便秘的实质是慢性的不全性肠梗阻，根据便秘引起的原因不同，可分为结肠慢传输型便秘（结肠运送粪便的速度减慢）、出口梗阻型便秘（由于各种因素导致肠管绝对或相对狭窄，使得粪便被“堵”住了）和两者并存的混合型便秘，以女性多见。

对于顽固性便秘患者来说，一般的改变生活习惯的方式对疾病治疗无效，可以选择大剂量多菌种益生菌肠道定植联合膳食纤维的治疗方案。在临床上，当患者的症状严重影响日常生活质量时，所有保守治疗无效时，终极情况下，可以考虑手术进行治疗。手术首选腹腔镜下的微创手术，根据手术方式的不同，又可分为全结肠切除术、回肠-直肠吻合术、部分结肠切除术等。以全结肠切除术为例，手术的基本方式就是在腹部开2-3个小口，伸入腹腔镜和相关手术器械，将整个结肠进行切除，之后对切除的两个断端进行吻合。这种手术方式主要适合结肠慢传输型便秘的患者，通过切除结肠，加速粪便的传输速度，同时又缩短传输路程，从而部分解决便秘的问题。同时，如果患者还存在肠管的狭窄梗阻，也可以在腹腔镜下进行相应地处理，解除梗阻，使肠管恢复通畅。

2、什么是慢性腹泻？微生态制剂治慢性腹泻？

腹泻同样是大家生活中时常听到的一个词，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便次数大于3次，排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。慢性腹泻是指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。慢性腹泻的病因较为复杂，感染、食物中某些成分过敏或不耐受、某些药物的不良反应、胆囊切除术或其他腹部手术、以及某些常见的消化道问题均可导致慢性腹泻。在临床表现上，患者除了表现为长期腹泻之外，部分患者还可能伴有发热里急后重、明显消瘦、皮疹或皮下出血、腹部包块、重度失水、关节痛或关节肿胀等症状，这些与导致慢性腹泻的原发疾病通常密切相关。

近年来的研究逐渐发现，许多病因，如细菌、病毒、真菌感染、抗生素过度运用都会引起腹泻，并且引起腹泻的原因与肠道中有益菌群的破坏、肠道生态的失衡密切相关，因此科学家们提出用微生态制剂（益生菌制剂）增加益生菌病例达到85%，重建肠道微生态平衡，联合谷氨酰胺双肽，修复肠道天然屏障保护作用，改善腹泻症状，并在临床上取得了不错的疗效。目前认为其作用可能与益生菌进入肠道后能竞争性抑制致病菌，减少有害菌群在肠道定植相关。常见的肠道微生物制剂有：乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌、非致病性大肠杆菌、粪杆菌和枯草杆菌、地衣芽孢杆菌等。根据不同的患者往往需要采用不同的益生菌制剂。

3、什么是炎性肠病？那些人容易患炎性肠病？

炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病，即“肠道发炎”，分为溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）两种。目前认为IBD是由于多种因素引起的肠道粘膜破坏，长期炎性损害，从而引起一系列相关临床症状如腹泻、腹痛的一类疾病。

流行病学调查发现，青年人最容易患炎症性肠病，但也有一些患者直到50-60岁才发病。同时，IBD具有一定的家族聚集倾向，即如果亲属中有炎症性肠病患者，那么同样患病的风险会提高。由于IBD多发于西方国家（近几年在我国发病率明显增高），以前认为西化的饮食习惯和生活方式也会提高发病风险。此外，吸烟也能增加炎症性肠病，特别是克罗恩病的发病。还有那些长期生活不规律、精神压力过大的人，也容易患炎症性肠病。

4、炎症性肠病的病因是什么？

需要注意的是，尽管被称为“炎性肠病”，但其主要的病因并不是感染，IBD具体的发病机制目前其实并不清楚。许多科学家在研究中发现，患有IBD的患者往往存在着免疫功能的亢进，因此有观点认为肠道粘膜免疫异常反应所致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，简单来说就是机体的免疫系统由于多种因素被激活，同时又把自己肠道当作“敌人”进行功能，导致肠道粘膜反复的损害，引起炎症的发生，出现溃疡。并且一旦患者的免疫系统被激活，就会很难调控，不易被终止。所以炎症反应一直持续着，破坏胃肠道管壁，最终引起肠管增厚，变硬，甚至癌变。总之，目前认为IBD是由多种因素，包括环境、遗传、感染和免疫等造成的回肠、结肠、直肠的炎性损伤，从而引起一系列临床症状的疾病。IBD一般起病缓慢，少数急骤，病情轻重不一。易反复发作，发作诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。

5、炎症性肠病临床表现和症状？

IBD的临床表现主要与肠道粘膜的反复损伤有关，因此主要表现为持续性的腹泻、腹痛、里急后重、便血以及由于长期肠道功能受损导致的营养不良、体重下降等。溃疡性结肠炎临床上主要表现有腹痛、腹泻和血性黏液便等症状。而克罗恩病临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻，还可出现肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎和强直性脊柱炎等。由于炎症不断破坏肠壁、同时机体又在不断的再生，长此以往，会造成肠壁的增厚，粘连，肠腔的狭窄，出现肠梗阻。甚至肠道有癌变的风险，癌变率取决于病程长短及病变范围，一般病变仅限于左侧结肠，癌变率低，而全结肠均有病变者，癌变率较高。病程达20年者癌变风险明显增加。

除了上述的典型症状外，IBD还可能表现出一些“肠外表现”，如皮疹、口腔溃疡、关节肿痛以及很少见的肝病等等，多认为与机体免疫功能的异常密切相关。

6、炎症性肠病患者，为什么需要控制情绪？应该怎么控制情绪？

炎症性肠病作为一种慢性复发性疾病，精神心理因素在其病程中的作用不容小觑。目前对于二者间因果关系尚无定论，但在疾病活动度、病程、全身症状等各因素作用下，IBD患者存在明显的焦虑、抑郁症状，同时心理应激亦可通过改变肠道运动节律、通透性、分泌功能和内脏感觉敏感性等影响IBD病程，促进IBD复发，降低患者的生命质量，因此对于IBD患者来说，控制心理、情绪是很重要的。许多研究也证实，情绪除了会加重IBD相关的症状外，对IBD的治疗同样是不利的。更直观地说，我们日常生活中情绪不好的时候，往往会没有胃口，不想吃东西，而良好饮食跟肠道功能的改善密切相关。

许多IBD患者出现精神心理问题原因中很大一部分就是对IBD的不了解，对其癌变的恐惧，因此首先IBD患者就要去看相关的科普文献，听相关医生的介绍，对疾病有充分的认识，摆脱恐惧情绪。

另外平日心情要保持舒畅恬静，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。注意劳逸结合，重症或急性发作期均应卧床休息，减少体力消耗。缓解期可以出门适当运动，这样往往能给自己带来一个好心情。

同时，积极配合医生的治疗，治疗起效能给IBD患者很强的信心，让其对未来充满希望，从而保持一个积极向上的心态，一个良好的情绪。此外，家人的帮助和支持往往也很重要。

而对于心理情绪问题实在严重的IBD患者，也可以进行专业的心理动力学疗法（PDT）、认知行为疗法（CBT）等，逐步改善患者的心理问题，改善情绪。

7、炎症性肠病患者需要进行SCD饮食，SCD饮食能起到什么样的作用？

SCD饮食来自英文Specific Carbohydrate Diet，中文的意思是特殊碳水化合物饮食。SCD饮食的理论依据为：糖类分3类，单糖、双糖（乳糖，蔗糖），多糖（淀粉），在这之中，单糖是唯一可以被身体吸收的糖，双糖和多糖必须被分解为单糖才能被身体吸收利用，肠道疾病时身体对双糖或多糖无法分解或分解得很慢，肠道中的某些有害菌就会吃到这些没有充分分解的糖而迅速生长，从而造成肠道本身的炎症性疾病以及肠漏症，肠漏症可以导致肠道外的症状。

SCD饮食法要求在碳水化合物选择上只选择含单糖碳水化合物的食物，目的就是在给身体提供健康食物同时可以饿死肠道的有害细菌。SCD食物鼓励发酵食物如自制酸奶（特别提醒：发酵时间必须超过24小时，以彻底分解乳糖），鼓励益生菌的补充。因此，SCD本质上其实来说为了改善肠道菌群，使其恢复平衡。SCD饮食法一方面通过只允许特殊碳水化合物的摄入，从而达到断绝细菌的食物来源而饿死有害细菌；另外一方面，同时补充大量益生菌。在执行疗法一段时间之后，肠道菌群达到平衡，炎症得到控制，肠道就会开始慢慢修复，各种肠道相关的症状及肠外表现也会随之消失，之后患者就可以逐渐回到正常饮食。

在许多临床研究中，SCD饮食法都体现中了明显的疗效，能够改善患者临床症状，阻止疾病的复发，目前在IBD的治疗中受到广泛推崇。具体而言，SCD饮食要求必须限制除单糖（葡萄糖、果糖）以外的所有的碳水化合物如麦芽糖、蔗糖、枫树糖、椰子糖、乳糖以及淀粉多糖的根茎蔬菜（包括土豆、红薯、藕、山药、芋头、木薯等）、添加糖分的果汁、酒精、糖浆、巧克力和可可粉等饮食。而其鼓励的食物包括：非加工肉类、蛋、海鲜、河鲜、大多数蔬菜、水果、不加糖的果汁、坚果和种子、蜂蜜、自制发酵超过24小时的酸奶、发酵超过30天的乳酪、健康油脂、一部分豆类。

8、什么样的炎症性肠病患者需要手术？

对于IBD来说，手术并不是根治的方法，而是改善生活质量的途径，毕竟如果手术将肠管完全切除，患者的生活质量反而难以保证。一般而言，IBD患者是否进行手术要看病情的严重程度，出现严重并发症的患者，如上面提到的克罗恩病肠梗阻、肠穿孔的患者、溃疡性结肠炎出现严重脓血便、便血的时候，可能会导致其他严重的后果，如感染性休克、弥漫性腹膜炎、中毒性结肠等，甚至危及生命健康，此时就需要采用手术进行干预，对相应病变的肠管进行处理、切除吻合等，起到缓解病情，改善患者生活质量的作用。

9、炎症性肠病手术，开腹OR 腹腔镜？

谈到手术，许多患者可能又有疑问，那对于IBD的手术来说，究竟是选择开腹手术还是腹腔镜手术呢？适合自己的才是最好的，对于IBD的患者，许多临床实践和研究都发现腹腔镜相比开腹手术来说有其明显的优点。比如说对于克罗恩病进行结肠切除术的患者来说，有研究发现腹腔镜组患者术后肺功能更好、并发症发生率更低、住院时间更短。其他研究中也得到类似结果，腹腔镜患者术后肠道功能恢复的更快、术后的疼痛和镇痛需求明显更少。这些优势使得病人可以更早出院、并减少费用。但对于组织脆弱、肠系膜增厚、粘连致密、病变多发、营养不良或免疫抑制的IBD患者，腹腔镜手术具有一定难度。

以克罗恩病为例，目前对于非复杂性小肠型和回结肠型的纤维狭窄性克罗恩病患者，由于病变部位相对局限，腹腔无广泛粘连，腹腔镜视野良好，手术操作相对简单，可以充分发挥腹腔镜手术的微创优势，此时首选腹腔镜手术。

但对于复杂性的小肠型和回结肠型克罗恩病患者，由于常合并瘘管、脓肿、多发或长节段病变或近端梗阻，局部粘连明显，分离困难，且术野暴露受限，这提高了腹腔镜手术难度，这时候就需要衡量手术风险。

总体来说，开腹OR 腹腔镜的选择需要在保证手术疗效的前提下，追求微创的优势，因此对于不同患者，需要具体进行衡量和评估，从而选出最合适的手术方式。