甲状腺癌诊疗规范（2018年版）--(3)

（八）甲状腺癌组织病理诊断规范   

1.重要性及目的

不同的甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对病人的预后、治疗都会有很重要的影响，甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对病人治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为病人制订更加精准的随诊、治疗方案的依据，让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行病人诊治的交流，规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。

2.术前穿刺病理诊断

术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规，在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。

3.术中冰冻病理诊断

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。

送检冰冻注意事项如下。

甲状腺：

（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。

（2）如果肿瘤结节<5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。

（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。

（4）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知情同意告知病人及家属，并签字。

淋巴结：

（1）单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊。

（2）离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。

（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。

（4）如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连续切片，寻找有无转移的证据。

（5）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知病人及家属，并签字。

4.术后石蜡病理诊断

取材注意事项

（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。

（2）仔细检查，注意微小癌或结节。

（3）对多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。

（4）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜全部取材。

（5）注意肿物与被膜的关系。

（6）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。

诊断规范：即病理报告中应包含的内容。

（1）病理类型、亚型、病灶数目。

（2）纤维化及钙化情况。

（3）有无脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。

（4）甲状腺被膜受累情况。

（5）带状肌侵犯情况。

（6）周围甲状腺有无慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等。

（7）淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情况。

（8）pTNM分期（AJCC第8版）。

（9）必要的免疫组化。

（九）鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。

2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。

3.亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数病人需手术以排除甲状腺癌。

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好。

5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。