胆囊炎的诊断与治疗

       胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎。本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。其基本原因是胆囊结石导致的胆囊管梗阻。非结石性胆囊炎非常少见。

一、临床表现

       胆囊炎因其发作的严重程度及病程不同阶段有急性胆囊炎与慢性胆囊炎之分。急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼痛、恶心、呕吐与发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有巩膜和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，一般能及时做出急性胆囊炎的诊断。

       慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，一般同时伴有胆囊结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎可以为急性胆囊炎反复发作所致，但大多数病人过去并未患过急性胆囊炎。由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。慢性胆囊炎的临床表现多不典型，亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状，有的病人则感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛，或压之有不适感。B超检查可见胆囊增大，排空功能障碍以及胆囊结石存在。

二、病理变化

1. 急性胆囊炎的病理变化依炎症程度分为：

（1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。

（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。

（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过度肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。

（4）胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎基础上，胆囊底或颈部出现穿孔。常在发病后三天发生，其发生率约6～12%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。

2. 慢性胆囊炎的病理变化：

　　常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。

三、诊断要点：

　　1. 在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。

　　2. 腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。

　　3. 右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。Murphy征阳性。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。

　　4. 白细胞计数与中性粒细胞增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。血清学检查可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等升高。以急性胆囊炎明显，慢性胆囊炎基本正常或略偏高。

      5. 若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑结石进入胆管导致的急性梗阻化脓性胆管炎。必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。总胆管完全梗阻时，大便可呈白陶土色。

四、辅助诊断

      1.B超检查  对于胆囊结石及胆囊炎，B超是一个理想的非创伤性检查方法，诊断准确率可达90%以上。0.3cm以上的结石可显示出典型的结石光团及声像，直径0.1cm的结石可见到结石光点。对于胆囊炎可发现囊壁增厚，内壁粗糙、囊腔扩大或缩小，连续观察还有助于判断临床疗效。合并急性胆管炎或重症胆管炎时超声图中可见到增粗的胆总管、增大的胆囊还可见到胆道内的结石。

     2.放射学检查　腹部X线平片偶可显示阳性结石、胆囊钙化及胆囊膨胀的征象。胆囊造影可显示结石、胆囊大小、形状、胆囊收缩和浓缩等征象。倘并发胆囊十二指肠内瘘，可发现胆囊内积气。口服、静脉胆管造影除可显示结石、胆囊大小、胆囊钙化、胆囊膨胀的征象外，还可观察胆总管形态及胆总管内结石、蛔虫、肿瘤等征象，对本病有很大诊断价值。胆囊结石的反射检查效果取决于结石的含钙量。胆囊结石多为胆固醇混合结石，含钙量较低，很难在X线平片显影。口服与静脉胆道造影显影差，现已淘汰。对于考虑同时有胆管结石者，可以行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）或逆行胰胆管造影（ERCP）。

     3.CT检查  可发现胆囊管或胆囊结石，诊断主要依据：①胆囊扩大；②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。

     4.核磁共振  胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号灶。在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。

五、鉴别诊断

　　1. 急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。

　　2. 急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。

　　3. 胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。

　　4. 溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。

　　5. 肝脓肿：位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。

六、胆囊炎的治疗

       1.一般治疗：卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。

　　2.解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；维生素K 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。

　　3.抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。

       4.利胆：舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。

       5. 外科治疗：一般主张经12～24小时积极的内科治疗，待症状缓解后再择期手术。实际上急性胆囊炎及时手术治疗，可以缩短病程、减轻病人痛苦。慢性胆囊炎首选腹腔镜下胆囊切除，极少数患者胆囊已经萎缩和癌变，更应尽早切除胆囊。

七、胆囊炎手术治疗的选择

       胆囊切除术已有100余年历史，成为治疗胆囊结石的“金标准”。经历了开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术及现今的腹腔镜胆囊切除术的技术更替。胆囊切除成为我国开展最多、最广泛的腹腔镜手术。近年出现了经自然腔道内镜手术（NOTES）胆囊切除的尝试，技术难度很大，器械设备有待改进。做个胃镜就能切除胆囊的时代应该不会十分遥远。另一种旨在减少腹壁瘢痕的手术：经脐入路腹腔镜手术（TUES）临床应用最多的病种也是胆囊切除。由于使用外科医师熟悉的腹腔镜与硬器械，其技术难度较NOTES大为降低。

       目前对于胆囊结石是否可以保胆治疗观点仍不一致。部分学者认为，如果术前检查发现胆囊有功能，宜保留胆囊。从2007年开始，国内部分医院开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。2009年，北大医院的张宝善教授对随访结果进行了总结，报道此方法术后并发症很少，结石复发率低，不同医院的复发率在2-10%之间。

       胆囊结石保胆手术后最重要的问题是复发。复发率究竟有多少、什么情况下会复发，依然缺乏询证医学的证据。有些学者在研究保胆手术后用长期服药预防复发。且不说目前还没有证据来说明确实可行，其长期服药带来的药物副作用以及花费是否符合卫生经济学原则，尚为值得考虑的问题。