华佗再世--带状疱疹治疗篇

1、带状疱疹的治疗原则有哪些?

      带状疱疹的治疗原则主要包括:促进皮损愈合、缩短病程、缓解疼痛、预防细菌感染、预防带状疱疹后神经痛及其他并发症。

2、治疗带状疱疹的常用药物主要有哪些?

      治疗带状疱疹的常用药物主要包括抗病毒药物、神经营养药、镇痛药、抗抑郁药和镇静药等。

3、强调带状疱疹早期抗病毒治疗的意义是什么?

      急性带状疱疹早期积极抗病毒治疗的目的是通过抑制病毒复制，控制急性病程、防止带状疱疹后神经痛的发生。

      治疗越早，发生带状疱疹后神经痛的机会越少。通常强调在出疹后48~72小时内尽早使用抗病毒药物。

4、治疗带状疱疹的抗病毒药物主要有哪些?疗程如何?

      抗病毒药物是治疗急性带状疱疹的标准用药，目前主要药物有伐昔洛韦、阿昔洛韦、泛昔洛韦等。

      抗病毒治疗-般疗程为7~10天。播散型带状疱疹及RamsayHunt综合征合并免疫抑制的患者，可采用喷昔洛韦静脉滴注，疗程5~7天或采用阿昔洛韦静脉滴注，疗程10~14天。

5、带状疱疹如何做局部治疗?带状购店皮损外用药有哪些?

      患带状疱疹时一定要注意预防或及早治疗继发的细菌性感染。

      首先要保持皮肤清洁，勤换内衣。

      外用药物治疗以干燥、消炎为主。疱疹未破时可外用炉甘石洗剂或阿昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情使用3%硼酸溶液或莫匹罗星软膏等。

6、治疗带状疱疹神经痛的药物主要有哪些?

      (1)带状疱疹患者存在轻度神经痛时，可酌情选用非甾体类抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、美洛昔康及塞来昔布等。

      (2)神经营养药物:维生素B2、维生素B及神经生长因子等可以营养受损的神经，促进恢复，缓解疼痛。

      (3)糖皮质激素:应用此类药物有争议，多认为及早合理应用可抑制炎症过程，减轻感觉神经节的炎症后纤维化。

      (4)患者存在中、重度神经痛时，可考虑联合应用抗惊厥药物(如普瑞巴林/加巴喷丁等)、抗抑郁药物(如阿米替林等)及阿片类镇痛剂(如曲马多、羟考酮及丁丙诺啡贴剂等)。当药物治疗效果欠佳时，应尽早行神经阻滞治疗及微创介人治疗。

7、超激光照射治疗带状疱疹疗效如何?

      对带状疱疹患者早期进行物理治疗如超激光(直线偏振红外光)、紫外线及氦氖激光等局部照射，可缓解疼痛， 促进水疱干涸和结痂。

      超激光为高功率输出高波段光线，透射组织深，有抗炎、镇痛、扩张血管、改善血流、促进组织功能恢复、促进伤口愈合等作用。

      按带状疱疹皮疹发病部位的不同分别照射:头面部采用同侧星状神经节照射+皮疹区照射；颈部、躯干部位采用脊神经根照射+皮疹区照射(第三胸神经支配区以上则加同侧星状神经节照射);上肢采用尺神经照射十同侧星状神经节照射+皮疹区照射:下肢采用坐骨神经照射+皮疹区照射。

      超激光照射治疗带状病疹疗效明显，对预防带状疱疹后神经痛的发生有积极作用。

8、带状疱疹皮损局部化脓了怎么办?

       皮损局部发生细菌感染时，要注意感染皮区的清创、消毒处理，局部使用含抗生素软膏如莫匹罗星软膏。如感染严重，必要时可口服或静脉注射抗生素。

9、带状疱疹发病过程中奇痒怎么办?

       患者可外抹炉甘石洗剂，也可在医生指导下内服抗组胶药物，如苯海拉明、氯雷他定等。有的患者可能需要使用抗惊厥、抗抑郁、镇静类药物。有时也可考虑针灸治疗、爷髓电利激治疗。

10、糖皮质激素疗法是否可以用在带状疱疹治疗中?

      临床上对于带状疱疹患者是否全身使用糖皮质激素存在争议;但对于没有禁忌证的患者，短程小剂量使用则是利大于弊。

      循证医学资料并不推荐常规使用糖皮质激素治疗急性带状疱疹。研究提示，糖皮质激素的使用并不能预防带状疱疹后神经痛的发生。对于免疫功能低下的老年人，使用糖皮质激素很容易发生病毒扩散，出现中枢神经系统和内脏并发症;但对于免疫功能正常的老年人，在抗病毒药物和镇痛药都无法减轻疼痛的情况下，可以试用糖皮质激素。

11、维生素C在治疗带状疱疹及带状疱疹后神经痛中有什么意义?

        维生素C是一种重要的水溶性抗氧化剂及辅酶。严重感染患者的血浆维生素C浓度常常偏低，维生素C摄取不足会明显增加患带状疱疹的风险。

      有研究资料提示，带状疱疹后神经痛患者血浆中维生素C的水平也明显降低，静脉途径补充大剂量的维生素C有助于减轻顽固性带状疱疹后神经痛患者的自发痛,而无助于触诱发痛的缓解。

      研究提示，维生素C可明显促进下丘脑神经元分泌镇痛物质β-内啡肽，参与神经痛的调节。

12、神经阻滞疗法治疗带状疱疹神经痛疗效如何?

       中、重度带状疱疹神经痛可用神经阻滞疗法予以解决。

       神经阻滞可以减少初级传入感受器产生的异常电活动，降低中枢神经系统的高度兴奋性，阻断疼痛的恶性循环。

       神经阻滞也可以阻滞交感神经，改善局部微循环，改善受损神经的营养，减轻受累神经节及外周神经的炎症反应和损伤，达到减轻及消除神经痛的目的。

       根据神经痛部位可选用肋间神经阻滞、椎旁脊神经阻滞、星状神经节阻滞、硬膜外神经根阻滞等。

       此法具有迅速缓解患者痛苦、缩短病程及减少带状疱疹患 者后遗神经痛发生的优点。

13、如何治疗眼带状疱疹?

       除了一般的带状疱疹治疗原则之外，强调在医生指导下使抗病毒眼药水及涂抹眼药膏，注意角膜的积极保护，以预防失明等灾难性并发症的发生。

14、眼带状疱疹患者突然出现血块怎么办?

        奶奶因带状疱疹引起左眼睛看不见有3个了，这几天眼角出现了挺大的血块，这种情况是需看眼科?多长时间能康复?

       眼带状疱疹患者，病毒破坏视神经或角膜，导致眼睛看不见。眼角突然出现血块，可能是结膜下出血，原因不清者，需要到眼科就诊，针对原因处理，大部分患者大约半个月血块可被吸收。

15、如何治疗耳带状疱疹?

        在一般的带状疱疹治疗基础上，注意避免使用耳毒性药物， 提倡尽早行星状神经节阻滞或超激光照射治疗，以避免永久性听力丧失及永久性面瘫的出现。

16、无疱型带状疱疹也需要治疗吗?

       一日确诊或高度怀疑本病，尤其老年人， 也需积极治疗。

17、带状疱疹后神经痛治疗的目标是什么?

      带状疱疹后神经痛对患者生活质量和日常活动有明显影响。

      患者常常伴有复杂的心理变化以及精神情绪异常，常表现为挫折感、焦虑、烦躁甚至出现悲观厌世及性格变化，严重影响睡眠和社会活动。

      因此，尽早有效地控制疼痛、缓解伴随的睡眠和情感障碍、提高生活质量，是治疗带状疱疹后神经痛的主要目标。

 18、针对带状疱疹后神经痛有哪些治疗方法?

        针对带状疱疹后神经痛有药物治疗、微创介入治疗及物理治疗等。其中，微创介入治疗是疼痛科的特色技术，包括各种神经阻滞(如脊神经根/神经丛/神经末梢阻滞、星状神经阻滞、腰交感神经节阻滞等）、外周神经电刺激治疗、脊髓电激治疗等。

19、为什么出现带状疱疹后神经痛要尽早治疗?

      带状疱疹后神经痛表现为皮损区的烧灼样、电击样、刀割样及针刺样、紧束样疼痛，剧烈疼痛令患者难以忍受而彻夜难眠，严重影响患者的生活质量和身心健康。

      出现疱疹后神经痛时定要及时治疗，因病程越长治疗越困难，特别是病程超过3年以上，临床治疗难度明显增加。

20、治疗带状疱疹后神经痛的药物主要有明些?为什么要联合应用多种药物治疗，吃这么多药会伤肝、伤肾吗?

        药物治疗是目前治疗带状疱疹后神经痛的首要方法。

        常用药物有钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、5-HT再摄取抑制剂、阿片类镇痛药及神经营养药物。

        因带状疱疹后神经痛发病机制较复杂，只有联合应用作用机制不同的多种药物，才能达到取长补短、最大限度发挥药物的治疗效果而降低其副作用的目的。

        联合应用多种药物时可能会影响患者安全驾驶能力，因此该阶段患者应避免开车。

       带状疱疹后神经痛患者地大部分为中老年人，基础疾病较多，部分肝肾功能已经不太好，因此更要强调根据个体特征选择用药、对药物副作用和药物的相互作用进行监测，定期检查肝肾功能，依据患者反应，调整药物及其剂量，一旦发现肝肾功能异常，应马上减少剂量甚至停止用药，改用别的药物或方法，同时增加护肝或护肾的药物，以确保治疗的安全性及有效性。

21、治疗带状疱疹后神经痛常用的钙通道调节药物有哪些?有什么优缺点?

       治疗带状疱疹后神经痛常用的钙通道调节药物有普瑞巴林和加巴喷丁。

       该类药物可与电压门控钙离子通道的亚基线合，抑制钙离子的内向流动，从而减少兴奋性神经递质的过度释放，达到抑制痛觉过敏和中枢敏化的目的。

       优点为不仅能缓解神经损伤导致的刀割样、撕裂样、烧灼样、针刺样及电击样疼痛，还具有改善睡眠和情感障碍的作用。

       缺点主要有嗜睡和头晕，因此应遵循“夜间开始、逐渐增量和缓慢减量”的用药原则，用药期间禁止驾驶车辆。

22、治疗带状疱疹后神经痛常用的抗抑郁药有哪些?有什么优缺点?

        常用药物有阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。阿米替林是三环类抗抑郁药，是治疗带状疱疹后神经痛的一线用药。度洛西汀及文拉法辛是选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，治疗各种不同性质的疼痛均有效，可用于PHN治疗。

        优点为不仅有抗抑郁、焦虑作用，还具有镇痛功效。

        缺点主要有嗜睡、口干、便秘、心脏毒性及体重增加等。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要 加强监测。

23、治疗带状疱疹后神经痛常用的阿片镇痛药有哪些?有什么优缺点?

       治疗带状疱疹后神经痛的常用阿片类镇痛药主要有曲马多、羟考酮、丁丙诺啡贴剂等。

      曲马多可用于治疗中、重度带状疱疹后神经痛。

       小剂量羟考酮短期可用于重度带状疱疹后神经痛的治疗。丁丙诺啡贴剂镇痛作用较强且持续时间较长，亦可用于治疗中、重度带状疱疹后神经痛。

       阿片类镇痛药的优点:可明显减轻烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象。

       缺点:出现恶心呕吐、便秘、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制及成瘾等不良反应。但这些不良反应一般会随着耐受的产生而逐渐减轻，甚至消失。

       使用阿片类镇痛药治疗带状疱疹后神经痛时须从小剂量开始，根据患者的情况逐渐加量，这样既能达到较好的治疗效果，又能减轻或避免不良反应。

      带状疱疹后神经痛的患者常有抑郁、焦虑与失眠，若患者已在服用阿普唑仑、地西泮、舒乐安定等安眠药物，最好不要同时使用阿片类镇痛药，以避免呼吸抑制的副作用。

24、阿片类药物治疗带状疱疹后神经痛会导致患者成瘾吗?

        在医生指导下正确规范使用阿片类药物治疗带状疱疹后神经痛，一般不会导致患者成瘾。

25、治疗 带状疱疹后神经痛过程中患者之痛时还需坚持用药吗?停药时要注意什么?

       部分带状疱疹后神经痛患者，表现为频次较少的难以忍受、痛不欲生的突发疼痛，持续时间短，间歇期可能完全不痛或程度较轻，这种情况下，患者一定要按医生要求，准时坚持用药维持血药浓度，以减轻发作时的疼痛程度。在联合应用多种药物治疗的过程中，患者不痛时，千万不可自作主停用所有药物来判断是否真的不痛，一定要在专科医生指导下，根据病情，有计划、有目标地逐步减少药物的种类或剂量缓慢调整，坚持到完全停止用药而不痛了，才是真正意义的根治。

26、带状疱疹后神经痛如何做局部治疗?

      (1) 局部皮内注射治疗: 将含有局部麻醉药和皮质激素等的混合液以注射皮丘的方式在皮内注射，每个注射皮丘的间隔为1.5cm,每周一次，1~3次为一个疗程。

       (2)局部外用药:对于局部皮肤触诱发痛明显的患者，即激惹触痛型带状疱疹后神经痛患者可使用5%利多卡因贴剂或凝胶;对于痛觉过敏的皮肤可采用0.025%或0.075%辣椒素、8% 辣椒素皮肤贴剂。8%辣椒素皮肤贴剂使用60分钟可止痛长达12周。

       此外，新近研究表明，局部使用高剂量维生素D可降低神经胶质细胞的炎症反应及减少一氧化氮的生成，有望用于治疗带状疱疹后神经痛，值得期待。

27、顽固性带状疱疹后神经痛患者是否都需要接受微创介入治疗?

        对于顽固性带状疱疹后神经痛患者，微创介入联合药物治疗是非常重要的治疗手段，但并不代表该手段是能解决所有疼痛问题的“万能钥匙”。更何况，不是所有顽固性带状疱疹后神经痛患者都具备做微创介入治疗的条件，不少患者本身存在较多基础疾病，比如凝血功能不好、心肺功能差，不能耐受一定时间的俯卧位或其他特殊体位，穿刺部位皮肤及周围有感染灶等，这些患者一般都不建议做微创介入治疗。

28、什么是做微创介入治疗？有啥风险？主要有哪几种？

        做微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物到病变组织，对其进行物理，机械或化学治疗的技术，具有创伤小，疗效好，相对安全等特点，目前有超声或影像引导下由疼痛专科医生进行治疗，风险大为减少。

        微创介入与药物联合应用可有效缓解疼痛，减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。

        最简单的微创介入治疗就是神经阻滞治疗，包括椎旁神经阻滞、星状神经节阻滞和皮内阻滞等。再就是硬膜外腔自控镇痛治疗,脉冲射频治疗、脊髓电刺激治疗及外周神经电刺激治疗等。尽管做微创介入治疗都有各自的优势，但同时也存在一定的风险比如神经损伤，血肿，气胸及感染等。

29、什么是硬膜外腔自控镇痛技术?治疗带状疱疹后神经痛吗?

      硬膜外腔自控镇痛技术是一种采用微电脑控制给药泵，持续性将镇痛药物注人硬膜外腔神经根处。镇痛效果确切，可以降低神经源性炎症的范围和程度、促进神经损伤修复。

       优点是用药科学、安全、使用方便， 患者在一定程度上可自我控制给药，可留置导管进行持续性的镇痛治疗，可用于治疗病程短于3个月的带状疱疹后神经痛患者，疗效明显。

30、什么是脉冲射频技术? 它可以治疗带状疱疹后神经痛吗?

       脉冲射频技术是使用间断的脉冲电流来刺激神经系统。对神经有调整或调控作用而无破坏性，在治疗疼痛的同时不会进一步损伤神经组织。

       脉冲射频治疗是一种神经调节治疗，它可以治疔带状疱疹后神经痛且疗效确切，不破坏神经，治疗后灼痛、酸痛、感觉减退及运动神经损伤的发生率较少，定位准确，没有皮肤麻木等并发症，且可重复治疗，达到减轻疼痛、提高患者生活质量的目的。

31、什么是脊髓电刺激术?它可以治疗带状疱疹后神经痛吗?

       脊髓电刺激系统包括三个部分：神经刺激器（产生电刺激信号)、电极(电流信号从神经刺激器传到脊髓）及患者遥控器(调节电刺激强度)。脊髓刺激器是一个可以被植入皮下的电子装置，类似心脏起搏器电极，将电极植入相应脊髓节段的硬膜外间隙给予适宜的电脉冲刺激。通过发出电脉冲干扰脊髓水平产生的疼痛信号，达到镇痛效果，是不需要任何药物的绿色治疗方法。脊髓电刺激术可以缓解疼痛，改善感觉异常如麻木、奇痒等，增加患者活动量，减少止痛药物使用。

      因植入永久性脊髓电刺激器价格昂贵，因此治疗时机选择越早越好，短时程电刺激治疗技术在带状疱疹性神经痛中有效， 费用相对较低，有应用价值。

32、什么是脊髓电刺激测试或临时电极? 它可以治疗带状疱疹后神经痛吗?

       在植入永久脊髓电刺激器之前放置的测试性电极，被称为脊髓电刺激测试电极或临时电极,主要用途是观察脊髓电刺激是否能很好地缓解带状疱疹后神经痛患者的疼痛，同时观察它是否给患者的生活带来其他的不便。

       近期国内不少疼痛科医生，采用该测试电极对病程在4个月内的带状疱疹后神经痛进行短时程(14天左右)治疗，发现短时程脊髓电刺激术既有效又经济，可明显减轻患者的疼痛及改善其生活质量和睡眠。

        永久脊髓电刺激手术费用昂贵，单根电极配一个不可充电的刺激器，整体费用在12万~13万元，当需放置双电极再配备可充电的刺激器时，总费用就高达22万元左右。

       目前脊髓电刺激治疗在我国尚未纳人医保体系， 需全自费，而做短时程脊髓电刺激术手术费用1万~2万元，因此对于早期已采用药物等综合治疗后仍有剧烈疼痛的带状疱疹神经痛患者，应尽早进行短时程脊髓电刺激术。

33、采用短时程脊髓电刺激手术治疗带状疱疹后神经痛危险吗?采用局麻还是全麻?

      因术前已严格把握手术适应证，短时程脊髓电刺激手术穿刺针较细，电极是以穿刺的形式被植人体内，整个穿刺过程是在影像学的引导下进行的，因此手术风险较小。

      短时程脊髓电刺激手术通常选择局麻，术中患者意识清醒，方便手术医生和患者沟通，测试过程中医生可根据患者的感觉来调整电极放置的位置达到精准放置电极、  缓解患者疼痛的目的。短时程脊髓电刺激治疗阶段，只有电极会进人人体，和电极相连的临时刺激器通常被放置在体外。

34、采用短时程脊髓电刺激术治疗带状疱疹后神经痛，临时电极一般放置多长时间?

        治疗3个月内的带状疱疹后神经痛,临时电极一般放置的时间为14天内(也有放置1个月的报道。因为临时刺激器一端在体内， 另一端在体外，长时间放置会带来感染风险。当作为永久电极植入前的测试性电极，一般放置3~ 14天即可。

35、什么是经皮外周电神经刺激术?它可治疗带状疱疹后神经痛吗?

        经皮外周电神经刺激术是指经皮穿刺，在疼痛区域安置电极以刺激外周神经，并通过外周神经将刺激汇聚后传回脊髓，用来治疗一些特殊部位的带状疱疹后神经痛，包括枕部、眶上部和面部，髂腹股沟区的疼痛，具有简单、微创、低风险及没有药物副作用等优点。该方法尤其适用于那些使用其他治疗受限又有合并症的老年患者。

36、冷冻疗法治疗带状疱疹后神经痛有效吗？

        将液氮喷射于病变皮肤上30秒，既不损伤皮肤，又能起到镇痛作用。每周一次，不超过20次。该方法简单易行，安全有效且副作用少，适用于不能耐受神经阻滞治疗或药物治疗的身体状况较差及高龄带状装疱疹后神经痛患者。

37、 A型肉毒毒素治疗带状疱疹后神经痛有效吗?应注意哪些事项?

          近几年兴起的A型肉毒毒素皮下注射是治疗带状疱疹后神经痛的强有力的补充方法。注射后1周即有明显止痛效果，镇痛作用可

持续长达3个月。单次注射A型肉毒毒素应控制总的注射剂量，以防超量中毒引起重要肌肉的麻痹。该法3个月后可重复进行。

38、手术能有效治疗带状疱疹后神经痛吗?

      手术是治疗严重难治性带状疱疹后神经痛的最后一种办法。

      脊神经根射频毁损切断术、脊髓前侧柱切断术、立体定向切除 丘脑、中脑和前额的疼痛传导通路、切除带状疱疹后神经痛患者背根到脊髓背角的进入区，置换疼痛剧烈的皮肤或外周感觉神经至受损皮节等手术方法虽能减轻带状疱疹后神经痛，但效果均不理想。

39、带状疱疹后神经痛患者饭后疼痛加重怎么办?

      水痘一带状疱疹病毒可侵犯胃肠部内脏神经纤维，患者进食后胃肠扩张可加重疼痛。这类患者建议进食八成饱，吃清淡而富有营养及易消化食品，多吃稀饭及汤面等。

40、带状疱疹后神经痛能治愈吗?

        神经痛的持续时间与治疗有密切关系，及早治疗能缩短病程并降低疼痛的严重程度。有的患者经过一段时间的治疗后，神经痛会完全消失或被良好控制，但也有患者疼痛持续相伴终身。

       以上内容摘自清华大学出版社出版的由中国女医师协会疼痛专业委员会编写的《解密带状疱疹神经痛》一书。

       无锡市第二人民医院疼痛科针对带状疱疹神经痛多年来形成了一整套的治疗方案，朱德国副主任医师诊治带状疱疹神经痛患者上千例，积累了丰厚的临床经验。

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