肝硬化食管胃静脉曲张介入治疗（二）

4. 经皮经肝组织胶介入性断流术 
　  由于内镜治疗的局限性和TIPS远期之架的的再闭塞，为介入性断流术的发展提供了契机。该技术针对静脉曲张及供血静脉的解剖特点，栓塞彻底、合理，我院已应用150余例，疗效满意。 
　  TH胶为国产组织粘合剂，属a－氰基烯酸酯类胶，其结构式a-碳原子上结合CN和COOR基团，使β位的碳原子具有很强的吸电性，在微量阴离子存在下，能产生瞬间聚合反应而固化。TH胶注入曲张静脉内，血液迅速固化，血栓形成, 而后与组织镶嵌在一起, 达到永久性闭塞管腔的目的。 
　  TH胶为液态栓塞剂，经胃冠状静脉注射后, TH胶沿食管支和胃支经肌层间的穿支静脉进入食管下端和胃底粘膜下曲张静脉内, 同时阻断了食管壁内、外的反常血流, 使门奇静脉间的交通支彻底、永久性栓塞，以保证介入栓塞后的远期疗效。

　　 影响TH胶栓塞远期疗效的几个因数。 
　  1） 重点栓塞贲门上、下5CM处的食管下段、胃底及贲门周围的曲张静脉 
　　注射TH胶时应将导管插至胃冠状静脉远端, 使TH胶灌注到食管下段和胃底贲门区所有血管分支, 使该处血管鋳形，完全阻断胃底和食管下段出血区的反常血流。贲门上3-5cm的食道下段曲张静脉及贲门下5cm内的胃底曲张静脉是门静脉高压合并静脉曲张破裂出血的宜发部位，只有该部位永久性栓塞才能取得理想远期效果。早在1979年Bengmark等曾报道使用氰基丙烯酸正辛酯行胃冠状静脉栓塞术,那时粘合剂用量仅为0.5-2ml, 主要栓塞胃冠状静脉主干,曲张静脉内鲜有栓塞剂充填,一旦新的侧支形成, 曲张静脉很快复发, 术后再出血高达35-55％[12,13]。本组TH胶用量4-22ml, 平均7.5ml, 不仅栓塞冠状静脉主干,胃底贲门周围的所有分支均要求TH胶充填。 
　　 根据我们146例病人的治疗结果，可根据TH胶在血管内的充填部位范围，将栓塞结果分为三种类型:1)食管-胃底型,栓塞较为彻底, TH胶充填于胃冠状静脉前后支、胃底贲门周围血管及至少5cm以上的食管下端曲张静脉内; 2)胃底-贲门型3, TH胶栓塞冠状静脉及胃底贲门部曲张静脉但未达食管下段;3)主干型, TH胶在胃冠状静脉主干凝集，未达胃底贲门周围。 
　  我们近4年的应用观察结果表明TH胶栓塞达胃底贲门周围血管或食管下段曲张静脉者，再出血率小于10％, 而仅栓塞冠状静脉主干者, 再出血率宜高达67％。提示食管下段和胃底部曲张血管的彻底栓塞是保证远期疗效的关键因素。 

　　 2） 联合部分脾脏栓塞 
　　 门静脉高压时，门静脉内60－70％的血流量来自脾脏，脾动脉栓塞可减少脾脏血流量和门静脉血流量, 继而降低门静脉压, 阻断门静脉高动力循环状态。本组研究发现, 胃冠状静脉栓塞后基础门静脉压升高8.6％, 脾脏栓塞后, 基础门静脉压可降低19.5％。表明联合介入治疗后能明显降低门静脉压。高寰等报道一组外科术中TH胶胃冠状静脉栓塞病例[8], 单纯栓塞者再出血38.3％, 而联合脾切除者再出血为 8.9％, 说明脾脏的高血流状态影响冠状静脉栓塞的远期疗效。 我们主张脾脏栓要在50-80％, 以最大限度降低门静脉压,减少术后新生血管形成及曲张静脉复发出血。但脾脏栓塞后的腹痛 发烧及腹水加重应引起重视并积极防治。 

　　 3） 合理应用内镜下套扎及硬化剂治疗 
　　 曲张静脉栓塞较为彻底的食管-胃底型者, TH胶已充填于胃底贲门周围血管及至少5cm以上的食管下端曲张静脉内，可不必内镜治疗。但对TH胶未达食管下段的胃底-贲门型栓塞或仅为冠状静脉主干栓塞者,内镜下套扎或硬化剂注射可看做介入栓塞范围的延伸和补充，此时因胃底部曲张血管已栓塞，阻断了食管曲张静脉的主要供血源，也将减低内镜下治疗的风险性。两者结合疗效：1+1〉2。　

　　  4）异位栓塞的预防 
    遇血流后TH胶固化时间为6-10秒, 由于曲张静脉走行纡曲，血液流速缓慢， TH胶有足够的时间在曲张静脉内凝集、栓塞，一般都在食管下段及胃底贲门部曲张血管内聚集，不会流向远处出现肺栓塞。但对曲张静脉异常粗大、血液流速过快或存有异常粗大交通支病人，应谨防异位栓塞。此类病人我们主张：导管超选胃冠状静脉后，注入适量无水酒精或于胃冠状静脉起始部放入纤毛钢圈部分阻断胃冠状静脉血流后，再将导管越过钢圈注射TH胶，以预防TH胶的快速 “顺流”引至的异位栓塞。另外,在TH胶注射过程中, 若冠状静脉血流已阻断,应及时停止注射, 避免返流引起门静脉栓塞。本组仅在研究初期出现一例轻微肺栓塞,术中发现TH胶异位游走, 及时停止注射, 未出现明显不良后果。 

    4．TH胶灌注栓塞的技术优势及术后转归 
    TH胶为含显影剂的a-氰基丙烯酸正辛酯, 遇血后6秒钟内固化、血栓形成,而后与组织镶嵌在一起, 达到永久性闭塞官腔的目的。早在1983年我国学者刘效恭等就提出了开腹直视下TH胶胃冠状静脉栓塞术，术中胃冠状静脉插管将TH胶注射到食管下段和胃底部静脉丛。证明TH胶为永久性粘堵剂, 栓塞后血管不易再通，其远期疗效等同于传统的外科断流术或分流术。但外科术中不能动态显示TH胶在血管内的分布, 不能及时发现可能存在的异位交通支，致命性肺栓塞时有发生[10]，限制了临床推广应用。 
    技术采用X线监视下操作, TH胶注射后沿胃冠状静脉食管支和胃支向末梢流动, 最终充填于食管下端、贲门和胃底的曲张静脉内, 使管腔实化, 彻底消除形成食管胃底静脉曲张的反常血流。本技术保持了传统PTO安全、简便的微创特点, 但由于血管栓塞的彻底性和持久性，将提高PTO的远期疗效；与外科术中TH胶栓塞相比， X线下操作，能准确了解包括高位或异位侧支在内的所有门奇交通支, 避免盲目注射引起的异位栓塞; 能实时观察TH胶在血管内的流动范围，通过调整注射速度和注射剂量, 使TH胶达到满意的栓塞部位。 
总之，内镜下的硬化剂注射及套扎术虽能较好控制急诊出血，但内镜下治疗主要是处理粘膜下的表浅血管，对食管胃底周围静脉、肌层的穿支静脉难以完全栓塞，故复发出血率较高。近年我院针对内镜下治疗的局限性，积极开展了经皮经肝组织胶灌注栓塞的临床应用研究，部分病例结合必要的内镜治疗或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS），形成了以介入断流术为主（PTVE），介入分流术（TIPSS）和内镜治疗为辅的综合治疗模式，明显提高了食管胃底静脉曲张治疗水平。