痛病悟源-痛性类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是关节炎较常见疾病。它是一种极具破坏性，使人体的免疫系统攻击健康关节组织的全身衰竭状况，RA 会造成炎症和继发性关节损伤。女性比男性受到 RA 攻击的频率更高，虽然RA可发生于任何年龄，发生率的峰值介于30岁-60岁。所有诊断为RA患者，几乎80%主诉有部分残疾，35%永久丧失工作能力，所有患者有平均寿命减少的风险。RA危险因素包:老年、性别、遗传易感性和吸烟。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

RA是一种多因素炎性疾病，被认为起源于刺激的炎性事件、自身免疫应答或可能的传染性病因，虽然没有病原体明确可导致RA。RA早期病理生理改变包括伴有炎症滑膜微血管损伤和内皮细胞破坏，导致充血、水肿和纤维蛋白渗出。随着滑膜增厚、肉芽组织扩展到软骨，引起关节破坏，包括关节软骨、韧带、肌腱和骨骼。破坏的过程由炎性细胞因子过度产生驱动，主要为CD4 T细胞。当CD4 T细胞被激活，促进复杂的炎性和破坏性应答，可导致显著的关节破坏。

早期与有效的病情缓解和疼痛治疗可减少长期残疾的风险和改善患者的生活质量。

图1 风湿性关节炎的病理变化

一、概述

1、早期检测和改善疼痛管理

虽然RA目前没有治愈方法，早期检测可促进迅速的治疗，因此可改善机会，使关节损害最小化，获得充足的疼痛缓解，达到临床上的缓解。患者常出现不明确症状，使得RA和其它疾病难以区分，例如骨关节炎、痛风、滑囊炎、腕管综合征或纤维肌痛症。

美国风湿病协会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟合作，建立了RA分类的诊断标准。最初为了研究目的的设计，分类系统可帮助临床医生决定符合RA诊断标准的患者。为了诊断和分类的实验室检测，包括C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）。ACPA水平早在患者出现临床症状前就可检测到，因此是疾病严重度的预后指标。一旦获得实验室检测结果，临床医生可应用ACR分类标准决定患者疾病种类和亚类，更好地进行治疗。

2、RA疼痛的机制

RA相关疼痛的原因在疾病的早期和晚期、炎症期和炎症间期以及不同患者间可能都不同。发炎的滑膜产生介质，例如前列腺素和缓激肽，以及促炎细胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6和NGF-β，使周围神经变得敏感，因此显著地作用于疼痛的产生和维持。

但是，滑膜不可能是疼痛产生唯一的来源，因为感觉神经也分布于关节囊、韧带、半月板外区、软骨下骨、腱鞘和肌肉。滑膜炎与神经递质，例如γ-氨基丁酸（GABA）、P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）以及它们在脊髓受体的改变有关。并且激活脊髓内小胶质细胞和星形胶质细胞，它们可产生促进疼痛传递的TMF-α、IL-1、IL-6。伤害感受的传递也可进一步增加，由于更多的下行激活和减少下行抑制。最后，中枢敏化可能比发炎关节的神经分布和邻近组织疼痛阈值减低更为广泛。

疼痛压力阈值的普遍降低与情绪化和睡眠障碍有关，横断式调查法已发现约8%RA患者满足FM的分类标准。

RA疼痛由于炎性疾病或共存的OA导致的关节损害进一步加重，尤其对那些长期患病的病例。与RA相关的结构改变（侵蚀和关节间隙狭窄）导致疼痛加重，虽调整了因素，如当前疾病活动度后，也仅能解释2%的疼痛强度。

心理因素也可影响疼痛，抑郁与较严重的疼痛相关。疼痛因此为多层面的，包括感觉和情绪组成部分，因为尽管炎症充分地得到控制，事实是疼痛仍然持续。

3、RA中的神经病理性疼痛

类风湿性关节炎是自身免疫性关节炎中最常见的类型。对RA患者，疼痛为主要损伤，且是最重要、需优先改善的。RA疼痛习惯上归结于关节的外周炎症。近年在RA的治疗，尤其在减轻炎症上已有许多进展。在联合病情缓解抗风湿药（DMARDs）和生物治疗的帮助下，越来越多的RA患者有大量的周期处于疾病活动度低的状态。部分患者甚至达到持续的缓解。

但是疼痛控制常常不足，而且相当大比例的患者处于持续的显著疼痛，甚至出现在炎症控制良好时。这就指出了炎症或后续的关节破坏可能不是导致RA疼痛的唯一原因。虽然RA疼痛常被描述为“折磨人的”或“疼痛的”，描述语典型地与伤害感受性疼痛有关，一些RA患者也使用典型的神经病理性疼痛描述，如“烧灼”或“针刺”痛。神经病理性疼痛症状包括许多异常感觉，如痛觉过敏或痛觉超敏。

因为神经病理性疼痛的治疗使用传统的抗炎药物无效，且与生活质量有害相关。探讨RA中NP症状十分重要。基于口头疼痛描述和疼痛性质的筛选工具常被用于区分NP和其它类型的慢性疼痛。其中一种就是painDETECT，一种自我报告问卷，包括9个项目且不要求临床检查。