卵泡黄素化不破裂、男方精液不液化不孕

1.临床诊疗经过：

       患者王某，30岁，诉婚后未避孕未孕4年2010年7月初诊。夫妇同居，性生活正常。月经史：16岁月经来潮，35-40天一次，持续5天，量中，无痛经；外院诊断为“原发性不孕症、多囊卵巢综合症”，予二甲双胍、达英-35治疗，氯米芬(CC)+尿促性素（HMG）促排卵6个周期，有优势卵泡发育、仅有1个周期卵泡破裂，余周期优势卵泡不破裂，指导同房未孕。2009年11月在我院行子宫输卵管造影示：子宫形态正常，双侧输卵管通畅。因男方多次复查精液均为精液液化不良，药物治疗后效果欠佳，故行AIH。既往史、个人史、家族史无特殊，2006年5月曾行肠梗阻手术； 

       体格检查：T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg

       一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，双附件未及明显异常。

       辅助检查：常规AIH辅助检查基本正常，女方基础内分泌：基础内分泌 ：                         FSH:6.39mIU/ml,LH:7.39mIU/ml,E2:302.30pmol/ml,PRL:8.78ng/ml ,T:0.61nmol/l。阴道分泌物检查正常。男方2010年10月27日精液常规检查提示：量3.5ml，PH：7.3，液化时间：60分钟不液化，密度27.56百万/毫升，精子活力43.11%,A级23.56%，B级17.90%。血清ASAB(-),UU、CT(-)。

       治疗经过：患者第一周期方案：CC+HMG排卵治疗，患者月经第3-7天CC50mgqd,月经第8天、第10天各注射1支（75iu），月经第12天，阴道B超示：EM：1.2cm，B型，右侧卵泡：1.75cm1个，左侧卵泡：未见优势卵泡；尿LH半定量45mIU/ml，给予绒促性素10000u肌肉注射，月经第13天下午行宫腔内人工授精，精子优化后为37.8×10^6个，手术顺利，术后复查优势卵泡3.5×2.7cm张力好、透声可，盆腔内、卵巢周围无积液，提示卵泡未排，黄体酮胶丸0.1 ,bid ,半月复查未孕。第二周期：再次予CC+HMG促排卵治疗，用法同前，HMG用量增加至150IU，月经第8天男方排精一次，月经第13天阴道B超示：EM：1.0cm，A型，右侧卵泡：1.75cm1个；左侧卵泡：1.9cm1个，1.4cm1个，宫口微开，予绒促性素10000u ，晚8时肌肉注射，月经第15天上午行人工破卵+宫腔内人工授精，上午10时B超检查双侧优势卵泡未破，先将处理后精子A+B52.7×10^6个，注入子宫腔，再在阴道超声指引下行双侧大卵泡穿刺术，手术顺利，术后予黄体酮40mg肌注qd×15天，半月后查尿HCG阳性，血β-HCG：2099IU/L，IUI后35天阴道B超提示：宫内孕、单胎、妊娠囊大小2.7×2.8cm，卵黄囊之经0.45cm，可见胎芽及胎心搏动。现仍在妊娠中。

2.讨论 

       LUFS指卵泡成熟后未破裂，卵细胞未排出而出现颗粒细胞黄素化，并分泌孕激素致使身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，如基础体温呈双相改变，子宫内膜呈分泌期改变，宫颈黏液呈正常排卵期改变等，在不孕症患者中的比例达25％一30％。据报道，在自然周期中LUFS的发生率为10．1％，诱发排卵周期中LUFS的发生率为31．8％，重复发生率为63．6％。促排卵药物的应用增加了LUFS的发生率，因卵细胞未排出，患者无怀孕可能；LUFS发病机制目前尚不明确，多认为是内分泌因素和机械性因素综合作用的结果。内分泌因素包括围排卵期黄体生成激素峰值减弱，月经中期孕激素分泌不足，卵巢局部血流动力学改变?，卵巢内局部水解酶、胶原酶、前列腺素功能失调或缺陷。机械性因素为盆腔粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等造成卵巢局部组织形态学的变化，卵巢白膜增厚，阻碍卵泡破裂及卵子排出。目前LUFS的诊断主要依赖于超声监测，尽管LUFS超声检查较简单，但真正确诊仍有一定难度，有时可能将充满血液的黄体误认为持续生长的黄体化非破裂卵泡。超声引导下经阴道卵泡穿刺术可机械性的使卵泡破裂，达到排卵目的；同时可使血中的雄激素水平下降，使原来体内过多的雄激素对卵泡成熟的抑制得到缓解；使卵泡内产生的抑制素减少，降低血循环中的抑制素水平，解除对下丘脑一垂体的抑制，FSH合成释放增加，促使卵泡发育成熟并排卵。本患者合并多囊卵巢、并盆腔手术史，存在内分泌及机械因素导致其LUFS发生。因男方精液液化异常，排卵后立即行人工授精增加了其受孕机会。

       综之，经阴道超声引导下行卵泡穿刺术治疗LUFS定位准确，简单有效，患者痛苦小，创伤小，术后受孕成功率高，但施行过程中应注意避免损伤周围脏器及腹腔出血。