为了一个疑难的子宫肌瘤病人

她是我的一个老病人，8年前在北京协和医院西院我给她做了第一次的手术，当时她31岁，长了一个10厘米的子宫肌瘤，我给她做了一个腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术，那个时候她没有结婚。 
8年过去了，她仍然没有结婚，但是不幸的是肌瘤复发了（这就是我之间建议若没有生育要求，尽可能等到有生育要求以后再考虑处理肌瘤，除非是有症状。参见《子宫肌瘤剔除的手术为什么能不做就不做？》），她的肌瘤病理上有些特殊，存在着一些核异型性的现象，根据既往的统计数据，单发肌瘤5年的复发率在15%，而两个以上的肌瘤复发率在30%左右，这样有异型性的肌瘤，更是面临着复发的问题，所幸她还不是频繁复发，术后第一年就发现有复发，一开始还生长缓慢，2年前长到了4cm，但是最近这一年开始增大明显，现在肌瘤长大到了7.6cm，而且是多个。 
一般情况下，复发的肌瘤若是症状，就暂时不需要考虑手术的问题，除非是有生育要求或者怀疑有恶变的情况，但是最近这一年她开始有出现了月经过多的症状，超声检查发现了她现在的肌瘤有压迫到子宫腔了，这个是导致问题的关键，压迫宫腔的肌瘤不仅导致月经过多的症状，而且也会影响胚胎着床和生育。 现年39岁的她面临着月经过多导致生活质量下降的问题，她也在严肃地考虑结婚和生育的问题。 
虽然我离开了北京协和医院，出于对我的信任，她还是找了我看诊。 
我经常说，面对疾病，我们和病患是站在一个战壕里面的战友，有困难我们一起来面对，一起来战斗。 
下一步可能的选择包括了药物治疗、高强度聚焦超声、腹腔镜手术和开腹手术。 
药物治疗，往往是用于病人的术前准备，常用的包括打针了不让月经来的GnRH-a或者米非司酮，但是这些药物都是不能长期用于子宫肌瘤的控制，停药了以后往往会复发。那些号称治疗子宫肌瘤的中成药，没有循证医学证据的支持，我是不会推荐给我的患者的。 
高强度聚焦超声治疗是一种新技术，具体参见《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》但是超声治疗对于有手术病史的病人我是比较谨慎，主要是担心粘连的肠管对超声的穿透造成影响，甚至并发症，只有个别经过核磁共振评估比较合适的病人是选择，她的手术史以及目前多发肌瘤的状态也让我否定了这一个选择。 
手术，首先是方式，是再次剔除肌瘤还是切除子宫？只要是良性的，有生育要求的情况，我们一定是不会考虑选择做子宫切除的，她之前的病理稍微有些特殊，存在着核异型性的问题，还不能诊断为肉瘤，再加上8年才复发的行为，也是良性的行为，所以我们一定是不会考虑子宫切除的手术方案。那么下一个问题是腹腔镜还是开腹做呢？有过子宫肌瘤剔除术病史的患者，术后肠粘连是一个大问题，请参阅我之前的科普文章《谈谈妇产科手术后粘连的问题》，08年手术的时候，我们对于粘连的预防还没有太好的办法，我估计她再次手术过程中肠粘连是一个大问题。做开腹手术，应对肠粘连当然是最安全的办法，但是开腹手术创伤大，恢复慢，术后疼痛也重，我们能不能腹腔镜手术？我不敢保证，我怕术中的肠损伤的问题，虽然第一次手术是我做的，但是子宫手术以后肠粘连的问题，任何一个医生都不能保证的，一旦发生损伤，那么术后需要延长住院时间，要影响恢复，但是腹腔镜手术的优点也是非常突出的，恢复快，伤口小，疼痛轻，参见《开腹好还是腹腔镜好》。我和她说，要不我们试试看腹腔镜，术中实在不行了，我们再改开腹。她理解和同意了。 
除了担心的肠粘连，她还有另外一个复杂的问题，就是她是罕见的Rh阴性血，俗称熊猫血，一般子宫肌瘤剔除的手术，和子宫切除比较起来还算是一个比较容易出血的手术，因为要把肌瘤剥出来，这个时候创面就会渗血，需要把创面缝合回去的时候才不会出血。Rh阴性的血非常稀有，在中国人群中，仅有1%的人群是Rh阴性。一般情况下手术都需要备血，但是血库对于Rh阴性的血是特殊规定的，不仅仅价格比一般血液要贵很多，而且一旦配血从血液中心取了血就不能退回去。对于我们就是两难的选择，要从血液中心提前备血，花费不会少，要是不备血，万一术中出血多了，需要输血就有可能会来不及。 
为了解决这个问题，我们在术前和美中宜和医院的医务麻醉团队进行了讨论，我建议采用的是自体血储备技术，这个技术其实是非常好的一种减少手术用血的一种技术，简而言之，就是在手术前一个月开始，间隔1-2周从病人体内采血，每次取出400ml，然后让身体自己去恢复，到了2周之后，把之前采集出来的血回输回去，然后再采800ml出来，到了第3次的时候，我们就可以备出1200ml的血液用于手术中的意外情况的准备。手术过程中，我们还可以将术中流出来的血用自体血回输机采集了以后再输回去，这是两手准备的方案，有了1200ml的自体备血以及术中保障的措施，我们才安心手术。 
今年6月17日，经过了1个多月的自体血储备准备，她的血色素仍然维持在正常水平，我们如期进行了腹腔镜手术。 
果不其然，术中一进去就看到了她的肠子粘连在子宫后壁上，面对这样的困难，我们唯有小心翼翼，将肠管一点点地从子宫壁上分离下来，Thanks God！将大网膜和乙状结肠从子宫上分离下以后，检查肠管没有破裂。找到了之前超声确定了的肌瘤，我们一个个把肌瘤剥离下来，这次又摘除了5个肌瘤，重达240g，术中我们把流到腹腔里面的血回收回去，整个手术又持续了3个小时左右。术后我们把原来储备的1200ml血又输回了体内，她的血色素在手术以后完全维持在正常的水平。这次为了预防腹腔内的粘连，我们在子宫的创面上放了一块防粘连膜，希望可以减少些术后的粘连发生。 图1. 术中发现结肠和子宫后壁粘连的一起 图2. 肠管和子宫壁粘连严重，需要小心分离 图3. 分离粘连以后暴露出来的肌瘤 图4. 大大小小又找出5个肌瘤 图5. 术中减少血液丢失的自体血回输技术 
这次手术是成功的，对于她来说，下一个要迈过去的坎是怀孕，子宫手术以后的伤口，一般是需要一段时间才愈合的，在手术以后6-12个月可以尝试怀孕。她得抓紧结婚和生育，要赶在下一次子宫肌瘤复发之前。 对于子宫肌瘤的复发，我们目前还没有什么特效的办法，别和我说各种号称预防复发的中成药，做好了临床试验再来说服我。我知道她难免会有再次复发的情况，但是一旦完成了生育以后，对付子宫肌瘤我们就有一些其它的办法了，譬如动脉栓塞（不太适合于有生育要求的患者）、子宫内膜消融术（破坏子宫内膜，减少月经，并不阻止肌瘤的增大），当然，最后实在不行，子宫切除是最彻底解决问题的办法。 
再次重复，面对疾病这个共同的敌人，我们和患者是一起战斗的战友，只有给医者更多的信任，我们才有更大的胆子去拼搏，去帮你解决问题。