肺部查出来小结节该怎么办，该采取哪些措施来进一步明确性质

导语：发现了肺部结节该怎么办，最详细的结节诊疗措施流程在此
肺部检查出来直径小于3cm的圆形病灶称为肺部结节，超过这个直径称为肺部肿块，国内还没有明确的数字，在美国，每年在胸片和胸部CT上发现的孤立肺结节超过150000例，其中在胸片上发现的大部分在1cm以上，直径小于7mm无钙化的结节很少能在胸片上发现。随着螺旋CT在体检中广泛应用，肺部结节特别是小结节的检出率越来越高。有报道称，有超过50%的吸烟者在螺旋CT上可检出肺部结节，其中7mm以下的大部分为良性。那么检查出来肺部结节该怎么办？


肿瘤标记物

抽血检查肿瘤标记物对于肺部结节的诊断只能作为参考，并无特别大的诊断价值，只是如果有肺部结节同时又有肿瘤标记物多项升高，需要随访复查的更勤一些。以下几个肿瘤标记物可以作为参考，1）胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物，2）神经特异性烯醇化酶（CEA）：目前主要用于判断小细胞肺癌预后以及治疗过程中的检测，也就是说已经确诊结节为肺癌后，检查该指标可以判断治疗效果，下降了，说明治疗有效，生存时间长。3）癌胚抗原：用于判断肺癌的预后以及治疗效果，4）细胞角蛋白片段（CYFRA21-1）:对于肺鳞癌诊断有一定的参考价值。5）鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞癌疗效检测和预后判断有一定价值。注：肺癌主要分鳞癌，腺癌，小细胞肺癌，大细胞肺癌四种。



临床判断肺部结节恶性概率

医生根据患者年龄，是否有吸烟，既往有没有恶性肿瘤病史、家族史，结节的大小和形状以及相关检查结果，将肺部结节恶性肿瘤可能性概率分高中低三个档次，这三个档次决定以后的随访频次和检查方法。前面所说的检查结果包括PET-CT检查结果、非手术活检（包括气管镜以及肺穿刺等）检查结果以及CT随访结果。如果一个30岁以下不吸烟者检查发现肺部有3mm以下结节，2年复查结节未见变化，且做气管镜检查和PET-CT均没有发现肿瘤证据，恶性的可能性低于5%。当然，这张表格的可操作性比较差，因为检查费用过于昂贵，我们往往只会选择定期复查胸部CT结合患者情况来判断结节性质，准确度略打折扣。


直径小于8mm实性结节的处理措施（磨玻璃结节不适用此流程）

为什么以8mm作为界定来制定不同的处理措施，是因为8mm以下单个结节大部分短时间内不会发展成不可根治的恶性肿瘤，这里面有两个含义，一、如果结节不是恶性，很少会恶变，二、如果本身就是恶性，短时间内（3-6个月）很难长到无法根治的地步，另外，8mm以下的肺部结节用目前的诊疗手段很难取得病理标本 并100%确诊。因此，小于8mm的结节可以根据下图来进行对照随访。其中肺癌的危险因素包括：高龄，既往曾经有吸烟史或者正在吸烟，既往曾经有肺部肿瘤史，肿瘤标记物增高，结节无钙化，有毛刺征，近期随访有增大，有肺癌家族史。可以看出来，吸烟患者有相同大小的结节行CT随访的频率也要高于肺吸烟者。


8mm以上的实性结节处理措施（不适用于磨玻璃结节）

由下面流程图我们可以看出，8mm以上的结节，特别是2-3cm左右的结节更多的倾向于积极的诊治措施，恶性风险比较高的能做非手术活检（比如肺穿刺、气管镜）就做活检，能做手术的就做手术，其中做CT随访的只有三个条件，1、无法做手术，非手术活检的风险也很高的（比如近期有过脑梗，心梗，大咯血等），2、通过非手术活检没有能够确定良恶性，同时又不能做手术的，3、评估恶性程度非常低的，其他情况大部分都需要进行手术切除或者非手术活检明确诊断后根据分期进行肺癌综合治疗。除非确定为良性从此可以放心。


磨玻璃结节的措施

磨玻璃结节相对于实性结节来说，恶性的可能性更大一些，因此，我们对于磨玻璃结节的检查要更加积极一些，直径的界定要小一些，也就是说≤5mm的磨玻璃结节要采取相当于小于8mm结节的随访措施。而＞5mm的结节需要更加积极一些，采取＞8mm结节的随访措施。比较特别之处在于1）磨玻璃结节最好采用薄层CT扫描进行随访，2）如果磨玻璃结节密度逐渐增高，出现实性成分，即使大小没有变化最好要进行活检甚至手术。


肺部结节的随访是一个动态的过程，不用为目前发现了结节而发愁，但也不能在复查后发现增大而掉以轻心，该积极的时候就要主动出击将肺部结节消灭在萌芽状态。同时心态非常重要，肺上发现了结节，特别是1cm以下的结节，基本上都可以手术根治，大部分不用担心转移和复发，对于结节很小就每天担心害怕不能入睡，吃饭不香每天消瘦的人，一定要转变自己的心态，长期忧郁可能比结节的危害更大。


原创 胡洋·上海市肺科医院