用知识战胜失眠

 （本文发表于《健康指南》2011年第4期第4～7页）北京大学第六医院精神科张卫华

2011年3月21日是第11届世界睡眠日，本届睡眠日的主题是“关注中老年睡眠”。

失眠是一种常见的睡眠障碍，一般人群中有1/3以上的人一生可能会经历不同形式的失眠，其中持续时间超过1个月以上的失眠障碍年患病率在10%~15%。失眠可发生于任何年龄，女性患病率高于男性，大约是男性的1.41倍。失眠对生活质量负面影响很大，但相当多的病人没有得到合理的诊断和治疗。包括失眠在内的各种睡眠障碍已成为威胁我国中老年健康和生活质量的一个突出问题。

一、人每天需要多长时间的睡眠?

健康成年人每天的睡眠时间平均在7.5小时。在人的一生中，睡眠时间有随着年龄增加而逐渐减少的趋势，到了老年期，每天的平均睡眠就只有5~6个小时了。对每个人而言，不同人的睡眠时间存在较大的个体差异，有一部分人可能生来睡眠时间就比较少一些，而另一部分人可能需要更长一些时间的睡眠。不论每天睡眠时间是长是短，只要这个时间是比较稳定的，您在睡醒后感到轻松、舒适，头脑清醒，日间活动警觉水平适当，效率高，您的睡眠就是正常的。

每个人睡眠的时间和质量也可以有一定程度的波动。偶尔出现的睡眠不足或失眠，对健康不会有不良影响。

二、睡眠是如何分期的?

和清醒一样，睡眠也是大脑的一种活动状态。根据睡眠中脑电波的特点，结合眼球运动、肌张力的变化，将睡眠分为非快速眼球运动期(NREM)和快速眼球运动期(REM)。

非快速眼球运动睡眠期又由浅入深的1至4期睡眠组成。正常情况下，人入睡后首先进入1期NREM睡眠，此时脑电波和清醒时相比逐渐变慢，并有缓慢的眼球运动，肌肉张力较高；这时的睡眠很浅，容易被噪声或环境中的其他干扰所唤醒。如无干扰，则很快进入2期睡眠，脑电波进一步变慢，并出现特征性的纺锤波和K-复合波，快速的眼球运动基本停止，肌肉张力下降。3、4期睡眠是以脑电波出现高波幅的慢波为特征，尤其是4期主要是高波幅慢波活动。3、4期是深睡眠，此时很难被唤醒。深睡眠时心率变慢，呼吸慢而规则，血压降低，能量储存增加，被看作是睡眠的“恢复性”功能部分，能够使人们获得充分休息和恢复日间“消耗”的精力，因此是决定睡眠质量的重要成分。

深睡眠持续一定时间后，会回到2期NREM睡眠，然后进入REM睡眠，此时脑电波的活动特点与清醒时很接近，眼球也出现快速运动，肌肉张力降至一天中最低的水平。REM睡眠时心率、呼吸加快而不稳定，血压增高。做梦主要出现在REM期。REM睡眠对人神经系统发育、学习和记忆功能有重要意义，但对其中的许多问题，前科学家还不能做出确切的解答。    

第一次REM睡眠一般持续数分钟到十多分钟，然后进入第二个NREM睡眠期。这种NREM-REM睡眠的周期性循环交替，整夜可出现4~5次，每次持续时间在60~90分针。在成年人的总睡眠时间中，NREM睡眠约占75％~80％，其中深睡眠期15％~20％；REM睡眠约占20％~25％。

三、失眠会引起或导致躯体疾病吗?

失眠尤其是持续较久的慢性失眠，与一些躯体疾病存在比较密切的联系，这些疾病包括心血管疾病、高血压、神经系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、慢性疼痛、胃肠疾病和癌症等。这种联系是“双向”的，一方面慢性失眠患者发生这些疾病的风险会高于没有失眠的人；另一方面，这几种躯体疾病的患者患病后出现失眠的可能性也会增加。换言之，失眠既可能是躯体疾病的一个“诱因”，也可能是其“结果”。此外，治疗躯体疾病的一些药物也可能会诱发失眠。

失眠和精神疾病的联系更为密切和复杂。在临床常见的精神疾病中，失眠和抑郁障碍、焦虑障碍联系最为密切，这种联系可表现为：(1)失眠作为这两种障碍的一个症状，此时患者应被诊断抑郁障碍或焦虑障碍。(2)开始是“单纯性”失眠，后来诱发抑郁障碍或焦虑障碍，如有研究报道，与没有失眠的人相比，失眠者在今后一年中新发抑郁障碍的风险是40倍，新发焦虑障碍的风险是6倍。(3)抑郁障碍或焦虑障碍经过有效治疗后缓解，却长期存在失眠症状，此时这两种疾病可看作是慢性失眠的诱因。此外，物质滥用相关障碍、双相情感障碍、精神分裂症等疾病也常见失眠症状。

在临床上，慢性失眠和精神疾病的“因果”关系往往不容易清晰地加以确定。此时重要的是针对所有主要症状进行治疗。

四、有哪些特殊睡眠障碍可以引起失眠?

睡眠呼吸障碍、睡眠运动障碍和睡眠行为障碍都可以出现失眠症状。睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等，任何年龄的人群都可发病，但男性、老年、超重者等的发病风险更高。睡眠运动障碍包括不安腿综合征、周期性肢体运动障碍等，共同特点是睡眠中出现肌张力异常增加或异常的肢体活动。睡眠行为障碍包括一组在睡眠中发生的行为、情绪、认知、梦和自主神经系统的非期望性事件，如睡行症、睡惊症、快速眼动睡眠期行为障碍等。这些睡眠障碍可以出现各种形式的失眠症状，但以“非恢复性”失眠较为典型，即在睡眠时间比较充足的情况下，睡醒后却感到精力没有得到恢复，有疲倦、头脑不清醒等不适感。

慢性失眠患者，在充分常规失眠对症治疗的情况下，仍然不能获得比较满意的疗效，就需要再次进行详细的临床评估，有条件时要进行多导睡眠图(也称睡眠呼吸监测，简称PSG)检查，以确定是否存在上述睡眠障碍。

五、常用的镇静催眠药有哪些?

治疗失眠的药物称为镇静催眠药。首先要指出的是，治疗失眠没有所谓“特效药”。由于睡眠的发生和调节涉及许多因素和物质，其中没有哪一种足以引起或维持睡眠，也没有一种物质对睡眠是不可或缺，因此预测未来也很难开发出治疗失眠的“特效药”。

目前，我国临床上使用的镇静催眠药主要有两类：一是苯二氮卓类，习惯上称为“安定”类，常用的药物有咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等；二是选择性作用于苯二氮卓类受体的非苯二氮卓类，代表药有佐匹克隆、唑吡坦、扎兰普隆。这些药物治疗失眠时各有特点和优势，必须在医生指导下合理使用。另外，不断有新的催眠药在开发、上市，如国外已有褪黑素受体激动剂应用于临床。

催眠药的使用原则是按需、间断使用，连续每天使用一般不宜超过4周。

总起来讲，这些药物的依赖性比较低，在医生指导下使用催眠药，真正出现依赖的情况是比较罕见的。临床上，有不少慢性失眠的患者长期使用催眠药，自己感到离不开催眠药，即使服很小剂量的药物(如四分之一片，甚至八分之一片)就能较好地入睡；如果睡前不服药，一方面因少做一件“有利于”睡眠的事情，心里会感到紧张不安。一方面也担心不吃药会睡不着，最终还是得吃药，因此不敢轻易去尝试不吃药。这是由于对获得良好睡眠的过分关注，而不合理地使用催眠药，与真正的身体或精神依赖是不同的。

对催眠药的依赖性问题，一方面不忽视，要有所预防；一方面也不必过分紧张。如果在必要时因此拒绝使用任何催眠药，同样不利于失眠的有效治疗。要避免出现依赖，最重要的是不要擅自增加用药的种类和剂量，尤其是不要自行长期服用较高剂量的催眠药。

六、对失眠进行综合治疗

失眠发病的原因复杂多样，躯体疾病(尤其是各种慢性疾病)、酒等精神活性物质依赖和滥用、各种精神疾病、一些特殊的睡眠障碍(如睡眠呼吸障碍、不安腿综合征等)均可引起失眠。失眠的发生还与遗传、一些个性特点、经历生活应激事件有关。失眠发生后患者的不良认知，如对睡眠过分关注，过多地考虑如何得到充足的睡眠，对失眠“后果”过分担心，以及形成各种不良睡眠卫生习惯，如夜间安排“丰富”活动、大量运动，白天大量饮咖啡提神、延长卧床时间等，都不利于获得良好睡眠。许多人饮酒后能够较快地入睡，但是催眠效应在连续2～3天后就会下降；如果为了继续保持催眠作用而不断增加饮酒量，则最终可能发生酒依赖，酒依赖本身就容易引起失眠，而且这种物质依赖性失眠的治疗会更加困难。  

因此，失眠需要进行综合的治疗，包括在可能的情况下针对病因治疗，对症治疗的内容包括坚持良好的睡眠卫生习惯，心理行为治疗和合理使用镇静催眠药。行为治疗对失眠的疗效肯定，从缩短睡眠潜伏期、减少入睡后清醒时间、提高睡眠质量等方面评价，行为治疗可使70%~80％失眠患者的睡眠得到改善，疗效维持至少6个月。其中简便易行、疗效肯定的有刺激控制治疗、放松治疗、睡眠限制治疗等。

刺激控制治疗要求不在卧室和床上做睡眠和性生活以外的事情。如不能入睡，就起床，离开卧室到其他房间；只在有困意的情况下再回卧室、卧床；如仍不能入睡，重复上述步骤。同时做到每天都定时起床，白天避免卧床，如果需要午睡，那么只在中午时间安排一次，不论是否入睡，卧床时间都控制在20分钟至30分钟以内。

放松治疗的常用方法，具体步骤是：头下枕软硬适度的枕头；或坐在扶手椅上，椅背足够高以支撑头部。做每项动作时，均应先使该肌肉群处于收缩状态10秒钟，然后迅速放开，在接下来的20秒钟全神贯注于该部位的感觉，尤其要体验温热感和胀刺感，再重复两次，然后进行下一项。具体的动作步骤：握拳，肘部放在地板或椅子扶手上；将手心压在地板或椅子扶手上；将脚跟压在地板上；双脚跟提离地板，双腿绷直，足向上勾；扬起眉毛，作“惊奇”状；眯起双眼，同时竖起嘴角；将后脑抵在椅背或地板上，抬起双肩；将下巴压向胸部；收紧胃、腹部的肌肉。放松训练目的是减轻睡前的躯体紧张和在睡眠时间出现的干扰睡眠的插入性思维。

七、坚持良好的睡眠卫生习惯

坚持良好的睡眠习惯，对缓解失眠、改善睡眠治疗有很好的辅助治疗作用。如：规律的运动，运动量适度，每次持续时间不少于30分钟，但16点后不宜进行剧烈的运动；可让身体被动受热，如热水浴、桑拿，傍晚时间进行，可有增加深睡眠的作用；保持适宜的卧室温度，稍微偏凉可能有助于睡眠，而温暖的房间会提高觉醒；控制光线，在深夜要避免强光刺激，夜间如果醒来，不要开亮度大的灯，可使用灯罩、窗帘或眼罩；控制噪声，处在有噪声污染但不能控制的环境，可使用耳塞、双层窗户或其他有隔音作用的物品；控制咖啡、茶的摄入量，并在就寝之前的至少8小时内避免饮用；不要借助饮酒来催眠，并戒烟，因为尼古丁是一种兴奋剂，可以影响睡眠；饮水，在一天的较晚时间不宜过量，因为频繁排尿会增加觉醒；    

科学进食，进食过多或空腹，都可能会妨碍睡眠，在睡前2小时内，不进食难以消化的食物。

八、慢性失眠患者应如何面对睡眠问题

(1)尽早就诊：对失眠要给以充分的重视，应尽早到专业的睡眠门诊就诊，请医生对失眠的性质做出诊断，制定合理的治疗方案。

(2)如果存在抑郁障碍和焦虑障碍，一定要尽早进行系统的抗抑郁、抗焦虑治疗。

(3)慢性失眠患者，不要过分关注睡眠，担心后果，而形成一种“恶性”循环。打破失眠的恶性循环，是慢性失眠治疗的一个关键，因此，要重视和接受医生的心理和行为治疗。

(4)在必要时合理使用催眠药，既不要一概拒绝，更不要有完全“依靠”药物解决失眠问题的心理。要在医生的指导下合理使用。

(5)树立治疗失眠的信心，避免单一地以延长睡眠时间和提高睡眠质量为目标，学习带着失眠的“痛苦”去积极、乐观地生活，积极配合医生接受必要的药物和行为治疗，您对睡眠的主观满意度就会不断提高，您和家人的生活质量也会因此提高。