肠套叠一例分析

小儿美克尔憩室1例的诊治反思？                  

对我院收治的小儿 Ｍｅｃｋｅｌ憩室１例分析如下 。
１  病历摘要
    男 ，2岁 。腹泻8天，腹胀2天。病程早期见腹稍隆起 ，全腹无压痛反跳痛 ，未扪及包快，肠鸣音减弱。后腹胀加重，哭闹不安。伴发热，腹部拒按。腹部B超：胆汁淤积，左侧腹部肠管扩张，蠕动减弱，右侧腹部胀气，少量腹腔积液。部分肠管疑似“同心圆”改变。腹部平片：可见大量肠气影，充气肠管呈平行管状排列，显示较扩张。立位片示中上腹肠腔内可见多个明显液平，下腹部显示较致密。提示肠梗阻。大便常规：稀便 ，检：脂肪球+，脓球+，OB+ 。以“肠梗阻”入院并术前准备，在全麻下剖腹探查，行肠套叠松解复位+美克尔憩室切除+肠吻合+结肠修补术。术中见小肠套叠入结肠至结肠脾曲，轻柔手法松解套叠，肠管复位后见套叠起始部，即距回盲瓣约30cm处回肠有一2.0cm×2.5cm大小憩室 ，基底部宽约2.0cm，壁充血、水肿、增厚。切除憩室 ，回肠端端吻合，检查回肠无出血 、无破裂穿孔、无狭窄 ，结肠脾曲处见一约1cm×1cm肠壁缺血坏死、穿孔，修补该处穿孔。术后抗炎输液等对症支持治疗 ，术后病检示：符合肠道憩室 。术后3天拔除腹腔引流管，术后6ｄ患儿开始进食流食，进食后出现腹胀、反复发热伴全身浮肿，考虑术后肠瘘可能，转至武汉协和医院，后行剖腹探查，行肠粘连松解+结肠穿孔修补术+末端回肠造口术，术后恢复饮食 ，伤口拆线后出院 。此后一直在家给予造口护理，5月过后在全麻下行小肠造口闭合术，最终痊愈出院。
２  讨论
    胚胎发育期间，卵黄管从脐端向肠端萎缩退化 ，若脐端已退化 ，肠端未退化则形成一盲 囊 ，即Ｍｅｃｋｅｌ憩室 。 正常人群中Ｍｅｃｋｅｌ憩室的发病率为２％ ，大多数患者终生无症状 ，只有发生并发症时才出现症状 ，并发症可发生于任何年龄 ，1０岁以前小儿占半数，３岁以下婴幼儿一旦发生症状就很严重 ，多需手术治疗。并发症以小肠梗阻（３０％）、急性消化道出血 （４０％）和 急性憩室炎（２０％）为主［1］，而肠梗阻是Meckel憩室的第二大并发症，多由粘连扭转或套叠引起。一旦形成，则可造成梗阻段及近端肠管扩张，肠壁缺血，粘膜屏障破坏，严重者肠坏死，穿孔。该病例中穿孔部位为肠套叠区，伴随明显的肠壁血运障碍改变。在临床上，术前未行空气灌肠及钡灌肠，出现套叠段远端结肠穿孔较为少见，术前易漏诊，应予以充分重视。
钡灌肠、全消化道造影、腹部Ｂ超、ＣＴ等常规检查对于Ｍｅｃｋｅｌ憩室的诊断无特异性［2］。憩室壁包含浆膜、肌层和黏膜３层，黏膜通常为回肠黏膜，约有５０％ 含异位组织如胃黏膜和胰腺组织，以胃黏膜最多。９９Ｔｃｍ 对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被异位胃黏膜吸收，使局部呈放射性浓集。９９Ｔｃｍ 扫 描 检 查可见腹部有异常放射性堆集区［3］，９９Ｔｃｍ显像诊断Ｍｅｃｋｅｌ憩室的灵敏度为９０．９％，特异度为７１.４％，准确度为８３．３％［4］。但是９９Ｔｃｍ 显像检查在大多数基层医院无法开展，而且急腹症患儿也来不及做这种检查，故临床用途有限。所以说术前确诊为Ｍｅｃｋｅｌ憩室非常困难 ，那么基层医院如何早期诊断和及时合理治疗呢？一般的基层医院都没有开展小儿外科。
儿童是祖国的花朵，儿童是祖国的未来。我在此呼吁基层医院重视对小儿外科医师的培养，建立与大医院小儿外科的密切联系，一旦发现可疑病例，可以及时请教授会诊以及安排相关的检查，避免患儿病情进一步加重，这样对家庭、对整个社会都是无法估量的价值。只要政府、医院舍得付出，社会效益造福千秋万代。
本例患儿Ｍｅｃｋｅｌ憩室合并肠套叠，急诊手术探查时才确诊。如果在严重的套叠出现前能诊断而剖腹探查，大多可行一期手术，避免了以后的造瘘、关瘘手术，既减轻患者身体上的痛苦，又大大节约了患者的经济成本。病人一旦出现腹胀，一般都合并肠炎及梗阻，肠道环境差，错过了手术的最佳时机。
    一旦术中发现Ｍｅｃｋｅｌ憩室 ，原则上切除Ｍｅｃｋｅｌ憩室就可 。本例患儿Ｍｅｃｋｅｌ憩室并发肠梗阻，术后肠瘘，尽管二次手术行末端小肠造口术后效果良好 ，但第一次手术中对因套叠梗阻引起的肠壁血运障碍重视不够，没有充分考虑该穿孔处肠壁营养、粘膜屏障、血运等因素，及早期恢复肠内营养对小儿的重要性。没有预防性肠造口。在今后应充分重视。此外需要注意的是，Ｍｅｃｋｅｌ憩室也可伴发其他畸形 ，如脐膨出、肠旋转不良、肠闭锁、肠重复畸形、先天性心脏病等，术后可进行相应的检查，排除上述疾病［5］。
参 考 文 献
［1］ 邱厚兴，赵崇华 ．麦克尔憩室炎致粘连性不全肠梗阻１例报告
［Ｊ］．中国实用儿科杂志 ，２００６，２６（１）：５３．
［2］ 廖方义，余建群 ．麦克尔憩室的影像学诊断及其临床病理特征
［Ｊ］．华西医学 ，２００７，２２（１）：２１５－２１７．
［3］ 王健，刘建栋 ，孙学勤 ．放射性核素显像诊断小儿美克尔憩室９例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志 ，２００６，６（１１）：２２０４－２２０５．
［4］ 赵志勇，王伟．小儿美克尔憩室核素显像的诊断价值 ［Ｊ］．中国医药导报，２００７，４（１２）：１１１．
［5］万光霞，马劲松﹒小儿美克尔憩室误诊一例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志,２０１１，３（５）：８６３４－０１。