儿童间质性肺炎和肺活检术

1、间质性肺炎与肺活检

       “间质性肺炎”是“弥漫性间质性肺疾病”即“间质性肺疾病”的简称。间质性肺炎是一大组弥漫性肺实质疾病群，病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉。一般而言，肺间质包括肺实质的大部分，由位于肺泡之间的组织所组成，故现在也称作为弥漫性肺实质疾病。上海市儿童医院心胸外科沈立

    目前已发现有180多种已知疾病可累及肺间质，无论其病因如何，大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后，有炎性和免疫效应细胞的参与，在大多数间质性肺部疾病过程中，炎症-免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。

    除非患者有典型的特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（UIP/IPF）临床表现和影像学改变外，外科肺活检对明确临床和病理诊断是相当重要的。当然，这并不认为肺活检对明确临床诊断是必须的。在疾病晚期或开始治疗后进行病理学检查，其意义则较小。

    外科肺活检的临床意义如下：

     1、在肯定临床病理诊断后，使医师和患者对治疗更有信心。

     2、目前治疗特发性间质性肺炎（IIP）的所有药物都有一定的潜在副作用或危险性，在未明确诊断之前，冒险对患者进行治疗，并不十分合理。

     3、可发现相关的职业性疾病，如石棉肺。

    如上所述，对有典型临床表现和影像学特征的特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎患者，不做外科肺活检也能进行诊断。但如需明确诊断和排除其他类型的IIP，只能进行外科肺活检。大多数情况下，外科肺活检能为IIP患者做出组织学诊断，也可肯定或排除其他诊断，并能作特殊的染色以诊断某些感染性疾病。

2、剖胸肺活检

    剖胸肺活检术是为了直接行肺、胸膜、肺门和纵隔组织开胸活检的方法，对不明诊断的局部或广泛性肺部疾病，剖胸活检术（open lung biopsy，OLB）是其他方法应与其比较的金标准。

2.1 适应证

     1、经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而明确诊断有利于指导治疗，改善预后；

     2、一般方法无法确诊但无胸腔镜术的条件，确需明确诊断者。

2.2 禁忌证

     1、一般情况差，有严重心、肺功能障碍及其它脏器功能障碍, 不能耐受手术者；

     2、严重的凝血功能障碍。

2.3 病人准备及器械准备

    按胸外科开胸手术的术前准备。

2.4 操作方法

     1、  体位：侧卧位或仰卧位。

     2、  麻醉：全麻气管插管。

     3、酌情确定术式：（1）局限性胸前开胸活检术或侧位开胸活检术。通过6~8cm肋间切口，在给予一次大潮气量后对膨出切口的肺组织活检。此方法可用于诊断弥漫性肺间质病、局限性外周肺疾病，并发症少和病死率低，术后需行胸腔插管闭式引流术。（2）全范围切口开胸术。可接近胸膜、肺门、纵隔和全肺。适用于怀疑肺肿瘤者或单侧肺多处需要活检者。（3）正中胸骨切开肺活检术。适用于两肺病变均需活检者。

2.5 标本处理

    标本用10%福尔马林溶液固定送检。

2.6 并发症及其处理

    开胸手术的并发症比微创活检方法要多，如麻醉意外、术中术后出血、胸腔内或切口感染、气胸、支气管胸膜瘘、肺炎肺不张、呼吸衰竭、心功能不全、心律失常等。

    术前改善心肺等重要脏器的功能是预防手术并发症的前提，术中认真、仔细、规范的操作是减少手术并发症的关键，术后加强监护并及时正确处理是及时发现并治疗并发症、改善预后的重要保证。

    针对各种并发症，采取相应的治疗措施，诸如止血、抗感染、强心、利尿、抗心律失常、呼吸机辅助呼吸、支气管镜引流术、胸腔闭式引流术，必要时再次开胸手术治疗。