血管外科发展现状与展望

过去十几年，我国血管外科蓬勃发展，一方面血管疾病的发病率显著上升，另一方面腔内血管技术正迅速渗透到血管疾病诊疗的各个方面。同时，相关学科的发展促进了血管外科实验研究的深入开展，产生出许多新的研究热点。  1  动脉疾病  1．1  诊断与筛查  近年来，我国生活水平显著提高，人口老龄化，高血压、糖尿病、高脂血症日益增多。营口市中心医院血管外科王建国

过去十几年，我国血管外科蓬勃发展，一方面血管疾病的发病率显著上升，另一方面腔内血管技术正迅速渗透到血管疾病诊疗的各个方面。同时，相关学科的发展促进了血管外科实验研究的深入开展，产生出许多新的研究热点。

1  动脉疾病 1．1  诊断与筛查  近年来，我国生活水平显著提高，人口老龄化，高血压、糖尿病、高脂血症日益增多。周围动脉疾病，尤其是动脉硬化闭塞症和主动脉瘤的发病率迅速上升。但关键问题在于：如何早期诊断亚临床患者。一种行之有效的方法是依托社区医疗建立周围动脉疾病的筛查体系，比如将颈动脉和腹主动脉的彩超检查作为老年人定期体检的项目；或者对有脑梗、糖尿病、高血压和高脂血症的病人定期进行颈动脉、下肢动脉、肾动脉和腹主动脉的彩超检查，早期诊断，早期干预。
1．2  腔内治疗  自从阿根廷的Parodi用人工血管内支架腔内治愈腹主动脉瘤以来，血管外科进入腔内时代。腔内治疗创伤小、恢复快，显著降低围手术期的死亡率和并发症率，近年来在国内迅速普及，在主要的血管外科中心，腔内手术已经占到日常手术量40-50％以上。目前腔内技术可用于治疗下肢动脉硬化闭塞症、颅外颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄、肠系膜动脉狭窄、腹主动脉瘤、DebakeyIII型主动脉夹层动脉瘤、降主动脉瘤、周围动脉瘤等等动脉疾病。近年来破裂胸、腹主动脉瘤的腔内治疗、DebakeyI型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗、采用主动脉弓分支动脉转流结合腔内修复治疗近主动脉弓的主动脉夹层和降主动脉瘤、采用内脏动脉转流结合腔内修复治疗胸腹主动脉瘤、长球囊腔内治疗膝下动脉闭塞性病变等等也已见诸报道。
展望未来，大力推进动脉疾病的腔内治疗将是我国血管外科界的首要任务，主要有下列几个方面：发展并利用最新的腔内技术和器具拓展腔内治疗的适应症，如采用开窗型或者分支型腔内移植物来治疗III型腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、DebakeyI、II型主动脉夹层动脉瘤；通过减小释放系统的口径、增加其柔韧度来适应各种复杂的入路动脉；采用药物涂层支架、覆膜支架、冷冻球囊、激光旋切或者切割球囊腔内治疗动脉闭塞性病变；应用功能性人工血管内支架防治各型内漏；随访对照传统手术和腔内治疗的远期疗效和安全性；随访内漏、移位、再狭窄等并发症的发生、发展和转归，探索各种防治手段的疗效，如穿刺动脉瘤体注射促凝血药物、腔内栓塞或者腹腔镜辅助下结扎动脉瘤体返流动脉、应用药物涂层支架或者覆膜支架等等。
1．3  传统手术  在腔内血管外科迅猛发展的今天，传统手术仍然具有不可替代的地位。首先传统手术是开展腔内治疗的基础和保障；其次随着血管手术材料和技术的改进，各类抗凝、止血、血管活性药物的应用以及术后重症监护措施的完善，周围血管手术已经相当成熟，在有经验的血管外科中心，腹主动脉瘤围手术期死亡率仅在5％左右，因此开展传统手术总体上是安全和有效的。由于腔内治疗的局限性，相当一部分动脉疾病还以传统手术治疗为主，同时通过传统手术和腔内治疗的有机结合可以有效治疗许多复杂性动脉病变。 365医学网 转载请注明
2  静脉疾病 365医学网 转载请注明
在我国静脉疾病总体发病率显著高于动脉疾病，是血管外科主要的患者来源。虽然相比动脉疾病，静脉疾病的治疗相对简单，但还是有多个方面有待探讨和改进。 365医学网 转载请注明
2．1  静脉血栓栓塞症（VTE）  VTE是深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的统称，因为DVT和PE是同一类疾病的不同发展阶段和表现方式。以往认为国内VTE的发病率显著低于西方国家，但近年来一些初步流行病学调查显示国人VTE发生率并不低，很多是无症状患者。因此有必要开展大规模的VTE临床调查，获取国人的流行病学资料，为今后的诊疗工作提供指导。DVT的治疗分为药物治疗和手术取栓，目前普遍的观点是首选抗凝治疗，仅在起病一周以内、有抗凝治疗禁忌的中央型DVT进行手术治疗。近年来还开展了介入插管溶栓、下腔静脉植入滤器预防PE、髂静脉支架成形术治疗亚急性和慢性的髂静脉狭窄或闭塞。但是药物治疗具有远期瓣膜功能不全发生率高的缺点，而外科治疗后静脉再次血栓的发生率很高，如何选择治疗方法目前仍有争论。为此我们已经在着手制定国人的DVT治疗指南。对于PE也是抗凝治疗为主，仅在大块或者亚大块型PE导致血流动力学不稳定时考虑介入溶栓或者手术取栓。下一步的工作是开展大规模的临床对照研究，通过长期随访来完善现有的VTE治疗方案。同时针对口服华法令抗凝需要长期随访凝血酶原时间的缺点，目前由上海中山医院牵头，全国数十家血管外科中心正在共同参与一个全球性的III期临床研究，采用新型口服抗凝药物利伐沙班治疗及预防DVT和PE。 365医学网 转载请注明
2．2  慢性静脉功能不全（CVI）  CVI实际上包括了浅静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全和交通静脉功能不全三类疾病。对于静脉曲张近年来出现了各种新的治疗技术，如用激光、电凝、射频和环形缝扎处理大隐静脉主干，用TriVex抽吸、电凝和环形缝扎处理曲张浅静脉；对于交通支静脉功能不全近年来也开展了内镜下交通支静脉结扎术（SEPS）等等，因其微创和美容的特点而广受欢迎。但也出现一些盲目扩大手术适应证而影响疗效、甚至出现不必要的并发症的情况，因此各种治疗方法的利弊及远期疗效也有待进一步的随访和评价。对于深静脉瓣膜功能不全目前以保守治疗为主，手术方法包括股静脉壁环缝术、股静脉带戒术、直视下股静脉瓣膜修复术、半腱肌-二头肌腱袢代静脉瓣膜术、带瓣膜臂静脉间置移植术等一系列瓣膜修复术式，但是总体疗效不满意，复发率高。我们现已在进行全国性、多中心、前瞻性的下肢深静脉功能不全治疗的临床对照研究，相信研究的结果将会对今后深静脉瓣膜功能不全的治疗起到指导作用。
3 实验研究
目前我国血管外科实验研究重点主要集中在下列几方面：
3．1  血管重建后再狭窄机制和防治措施  各种血管成形术、动脉旁路术后内膜增生导致的再狭窄使得约20％的患者在术后1-2年内症状复发需再次手术，因此血管重建后再狭窄机理和防治研究一直是国内血管外科界重要研究领域。现有研究主要针血管平滑肌细胞（VSMC）由中膜向内膜迁移和VSMC在内膜中增殖两个重要环节进行探索。进一步的研究将对VSMC表型变化这一环节进行探索；同时继续深入研究各种细胞因子、细胞信号分子、细胞周期调控因子以及血流动力学因素对内膜增生的影响；并研究联合各种最新的干预手段，诸如基因剔除、DNA和RNA干扰技术防治血管内膜增生的可行性。
3．2  干细胞和内皮祖细胞（EPC）移植治疗终末期肢体缺血  下肢动脉缺血性疾病中部分终末期患者动脉流出道差，没有血运重建条件,以往唯有截肢。近年来新兴的干细胞和内皮祖细胞（EPC）移植技术给此类患者的治疗带来了曙光。干细胞是一群较原始的细胞,具有极强的自我更新能力及多项分化潜能。一部分干细胞可以分化为EPC，而后者可以定向分化为血管内皮细胞甚至VSMC，参与血管新生。动物及人体试验均已证明体外培养的干细胞和EPC局部或静脉注射能够促进缺血部位侧枝血管生成，有效改善患者症状，保全肢体。下一步主要的研究方向是干细胞和EPC定向分化成血管内皮细胞的诱导机制和途径；前瞻性对照研究干细胞和EPC移植治疗严重下肢动脉缺血的有效性和安全性。
3．3  新型人工血管的研发  目前临床应用的涤纶和膨体聚四氟乙烯人工血管在小口径动脉和静脉移植时通畅率不高，进一步的研究工作有下列几个方向：一是新型人工血管材料的研发，如聚碳酸酯化的聚亚胺酯材料，它有稳定的抗氧化、抗水解和生物降解的性能；二是在管腔表面整合各种抗凝剂和生物活性成分来降低移植物血栓形成和内膜增生的发生率；三是采用组织工程，以天然血管壁胶原和弹力纤维或者生物可吸收材料聚乙二醇酸（PGA）、聚丙醇酸(PLA)作为支架，然后植入内皮细胞、血管平滑肌细胞来制备组织工程人工血管。随着干细胞技术的成熟，目前多采用干细胞或者EPC定向分化培育种子细胞。近年来，组织工程三维培养技术的研究促进了血管组织工程的发展，生物反应器的出现使在体外模拟人体内环境的愿望得以实现。如何促进种子细胞的粘附、迁移、分化、生长是今后主要的研究方向。
3．4  新型腔内治疗器具的研发  近年来纳米技术、各类新材料与腔内治疗器具的研发相结合，产生出许多新的研究热点：一是可降解血管支架的研究，现有的血管内支架均有一定的局限性，比如单纯裸支架容易发生血管内膜增生、药物涂层支架容易血栓形成、永久性支架不能用于未成年患者等等，为此可降解支架成为研究热点，目前可降解镁合金支架已经在进行临床应用前试验，同时可降解高分子酯类支架以及可降解金属高分子联合支架的研发也已起步；二是新型纳米级涂层的研究，通过纳米技术和纳米材料修饰腔内治疗器具表面，可使材料表面的修饰改性得到大幅度提高，大大加强抗凝、抗内膜增生的能力和组织相容性；三是改进腔内治疗器具的制作工艺，优化设计，进一步提高疗效，拓展适应症，降低并发症；四是腔内治疗器具的国产化开发，由于进口的腔内治疗器具价格昂贵，工薪阶层无法承受，因此需要积极推动国产化开发，在材料选择以及设计工艺上力争比现有国外产品有所创新，既可以具备独立知识产权，又可以扩大应用规模。