老年痴呆的康复治疗

　　老年痴呆是指发生在老年期，由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的一组症候群，患者在意识清醒的状态下出现全面、进行性的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为障碍，独立生活和工作能力丧失等。在认知、记忆、语言、视空间技能、情感和人格等五项心理活动中，患者具有认知和记忆功能障碍及其他三项中至少一项功能缺损，并且影响其社会、生活活动功能。

　　老年痴呆根据其病因主要分为阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VD)、混合性痴呆(MD)、其他类型痴呆(外伤、颅内血肿等)四大类。

　　临床症状

　　痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早、中、晚三期。

　　1、早期痴呆主要表现

　　症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和轻视，造成最佳治疗时间被贻误。

　　A.记忆：记忆力减退;时间和定向力减退;思维和判断力减退。

　　B.行为：轻度语言功能受损;注意力不集中;丧失主动性和积极性，缺乏对生活和工作的热情;情绪淡漠或变得易于紧张和激动，可出现忧郁、多疑、固执、斤斤计较甚至攻击行为。

　　C.生活能力：学习只是和掌握新技能的能力下降，需要更长的时间完成以前能胜任的工作和任务，不能完成复杂任务。

　　2、中期痴呆主要表现

　　A.记忆：智能减退显著，有明显的认知功能障碍，说话越来越困难;近事遗忘严重，远事遗忘受影响，可出现计算力、理解判断力的障碍。

　　B. 行为：人格变化明显，情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可有幻觉、妄想等。

　　C. 生活能力：生活自理能力降低，不能独立生活，需要他人协助，如穿衣、上厕所等，变得非常依赖。

　　3、晚期表现

　　早期没有得到有效治疗和护理，病情将很快进展至晚期。

　　A.记忆：不能辨认家人、朋友及熟悉的物品，甚至自己的样貌，不能写出自己的名字，不能识别周围环境;不会简单的加减法;不能用语言进行沟通;不知道年月、季节等。

　　B.行为：身体出现抽搐，伴有吞咽困难及肢体僵硬;行走困难，开始需要轮椅，最后卧床不起;不能独立进食，穿衣等;在公共场合行为也十分异常。

　　C.生活能力：几乎完全丧失生活自理能力，大小便失禁，日夜节律紊乱等。

　　治疗

　　由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同。老年痴呆患者常常死于并发症，如感染、脏器疾病或衰竭等。对于老年痴呆症尽量以预防为主，治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。

　　1. 康复训练

　　对于老年痴呆症患者，根据其病情有计划地进行早期功能训练，可有效防止患者发生废用综合征, 提高生活质量。

　　(1)吞咽功能训练

　　可根据吞咽障碍部位进行训练，以增强协调能力，为进食打下基础。

　　A. 发音训练

　　嘱患者张口发a音，并向两侧运动发yi音，再发wu音，或嘱其缩唇后发f，像吹蜡烛、吹哨动作。发音动作一般在晨间护理后进行，每个音发音3次，连续5-10 遍，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

　　B. 舌部运动

　　嘱患者张口，将舌向前伸出，然后左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，每隔5min作一次,每天3 次，分别早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时, 护士可用压舌板辅助。

　　C. 面部动作训练

　　嘱患者微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，反复进行，每天3次。通过主动或被动活动患者下颌，嘱患者做咀嚼动作，每天练习3 次，练习吸气、哈气、伸舌、挤眼等动作，都可帮助面部肌肉运动。

　　(2)关节功能训练

　　使四肢及躯干各关节尽可能保持正常活动范围，可由家属协助行关节训练，保持功能位。

　　(3)呼吸训练

　　即用口吸气，用鼻呼气，反复进行深呼吸，以锻炼肋间肌、膈肌和辅助呼吸肌等。

　　(4)步行训练

　　步行时抬头挺胸, 两眼向前看, 足尖尽量抬高, 步距不必过大, 转方向时可分几步转。

　　(5)坐下-起立训练

　　坐下时，先将小腿贴住椅边，然后弯腰，将两手支撑于椅上慢慢坐下。坐下后再将臀部向椅内移动。起立时，先将两手支持椅上，将臀部移向椅边，在两手支撑下起立。如患者训练有困难，可由护士或家属扶持完成。

　　(6)手部精细动作训练

　　尽量多活动手指，练习扣钮扣、写字、折纸等日常生活动作。

　　(7)运动训练

　　患者宜适当进行有氧运动，如散步、骑自行车、游泳、舞蹈、健身操、太极拳、或练气功等，有利于增加脑部血流量，刺激脑细胞，提高中枢神经系统的活动水平，更好的发挥脑部功能。但需注意循序渐进，量力而行，持之以恒。

　　(8)记忆训练

　　鼓励患者回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的人和事，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，恢复或提高患者记忆力，减少错误判断。包括瞬时记忆、短时记忆、长时记忆等训练。对于记忆障碍严重者，通过编写日常生活活动安排表、制定作息计划、挂放日历等，帮助记忆。对容易忘记的事或经常出错的程序，设立提醒标志，以帮助记忆。

　　(9)智力训练

　　鼓励老年人多参加社会活动，多动手动脑，或在护理人员的指导下进行适当的益智活动，对一些图片、实物、字词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算能力训练等。以保持头脑灵敏，锻炼脑细胞反应敏捷度，延缓大脑老化。如多读书写字、学习新语言，培养多种业余爱好，参观博物馆，猜字谜、拼图游戏、打麻将、下棋等。广泛接触各方面人群，锻炼表达和理解能力，以及解决问题、适应社会的能力。

　　(10)语言训练

　　对老年痴呆患者而言，语言功能受损是个大问题。针对受损程度不同，训练方案和目标也不同。对于发音不清的患者，应教其发简单的单词，尽量发清楚，也可给其看实物，叫其说出名称;对于用词贫乏的患者，应教其日常生活的简单用词，以通过简单语言来表达想法;对于有忘词或词不达意现象的患者，可鼓励其适当多讲，不要怕说错。训练以鼓励患者多交流、多表达、多理解为目的，但应注意训练方法和进度因人而异，循序渐进。

　　(11)日常生活训练

　　主要训练患者完成衣食住行各项活动的能力，如饮食、如厕、出行、服药等。尽量让患者独自完成各种任务，如果患者能独自完成指定任务，再要求患者尽量缩短完成任务的时间。

　　2. 饮食治疗

　　日常饮食宜多样化，做到高蛋白、高维生素、高纤维、低胆固醇、低脂肪、低糖、低盐饮食，多吃健脑食物。富含纤维素的食物：如谷类，麦类、新鲜蔬果等，有益于大脑健康保护。

　　富含卵磷脂的食物：如大豆类制品、磨菇等，卵磷脂是神经细胞代谢修复的重要物质。 各类坚果：花生、核桃、松子、榛子、葵花籽等，含丰富的亚油酸，对神经细胞有保护作用。

　　3. 心理治疗

　　针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等进行个体化的心理治疗和认知行为治疗。

　　老年痴呆患者需要进行长期的康复训练，而如果患者存在不同程度的认知功能障碍、失语、能力下降等，则极易出现烦躁、易怒和情绪抑郁，因此做好心理疏导是保证患者康复训练行之有效的基础。

　　患者应进行力所能及的体力活动和运动，注意保持乐观情绪，减少不良刺激，如听音乐、读书看报，维持人际关系和谐，多与人沟通，参加集体活动、旅行，加强自身情感代偿能力，改善不良生活环境，多多陪伴、关心和开导患者，给予患者肯定和赞美，均有助于减少其压力和孤独感，避免因长期忧虑而导致抑郁。

　　针对患者的精神异常，也可酌情选用抗精神病药物。如兴奋躁动、情绪不稳、幻觉妄想等症状。药物可在一定程度上使症状好转或阻止其恶化，但使用时应慎重，用量不宜过大。同时还应注意心理治疗，训练自理生活能力。

　　4. 药物治疗

　　(1)改善胆碱神经传递药物

　　目前常用的有4种乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂(他克林、安理申、艾斯能、加兰他敏)和一种N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(盐酸美金刚)。

　　(2)改善脑血液循环和脑细胞代谢的药物

　　主要包括脑代谢激活剂和脑循环改善剂，如脑复康、都可喜、喜得镇、己酮可可碱、脑通等。

　　(3)钙拮抗剂

　　此类药物易于通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，减少因钙离子内流造成的神经细胞损伤或死亡，从而改善记忆和认知功能。

　　(4)激素类药物

　　使用雌激素治疗老年痴呆症可缓解女性患者的症状，并可以延缓或防止患者病情发展。雌激素的这方面作用与其抗氧化，减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤，促进神经元的修复，防止神经细胞死亡等有关。

　　(5)非甾体抗炎药物

　　小剂量阿司匹林可减少老年痴呆症恶化。此外，非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸、奈普生等都有可能成为治疗老年痴呆症的有效药物。

　　(6)自由基清除剂和抗氧化剂

　　主要有维生素E、褪黑素、姜黄素、去铁敏、艾地苯醌、甲磺酸替拉扎特、维生素C 等。

　　(7)毒蕈碱受体激动剂

　　高剂量服用毒蕈碱M1受体激动剂占诺美林可明显改善老年痴呆患者的认知功能和动作行为能力，但该药在胃肠及心血管方面的副作用严重。

　　(8)中药

　　何首乌、淫羊藿、菟丝子、白术、茯苓、人参、三七、枸杞子、远志、酸枣仁等，具有增强神经生长因子，促进大脑发育、维持和改善记忆功能，延缓大脑衰老和脑萎缩的作用。

　　(9)服药注意

　　患者服药时必须有人在旁陪伴，耐心解释说服，帮助其将药全部服下，以免遗忘、错服或拒绝服药;可将药研碎拌在饭中让患者服下，服药后还需检查患者是否将药咽下，以防在无人看管后将药吐掉;对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的患者，家人一定要把药品管理好，放到病人拿不到或找不到的地方;卧床、吞咽困难的患者不宜吞服药片，最好研碎后溶于水中服用，昏迷的患者应由胃管注入药物。