进修感悟9--河北遵化市人民医院妇产科大夫

郭 明

简介: 郭明，女，39岁，大学本科学历，毕业于承德医学院临床医学系，现在为遵化市人民医院妇科主治医师。自2003年12月开始从事妇产科工作，2014年9月于北京协和医院进修学习妇科内分泌半年，2018年9月于北京大学第三医院跟随风湿科刘湘源主任进修学习免疫相关复发性不良妊娠的诊治，主要从事妇科不孕不育门诊工作。在北医三院风湿免疫科进修3个月后，写了一篇进修总结和感悟，现发布如下：北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

1.抱着学一学、看一看的想法而来

2018年9月，在我们科主任及院领导的大力支持下，我有幸来到北医三院跟风湿免疫科刘湘源主任学习。

刚刚确定下来要去，我的朋友和同学都会问我一个相同的问题：“你不是妇产科的吗？去学风湿免疫？你要转行吗？” 包括对医学完全不懂的妈妈都曾问我：去学风湿能学会吗？还是不要去了，我告诉她说，免疫跟不孕、流产有关，我要去学这个。

是啊，当时包括我自己，也对未知的学习生活充满纠结、不自信，风湿免疫那么复杂，对免疫“0”基础的我能学会一点有用的东西回来吗？3个月的时间会不会荒废了呀？但再想一想门诊那些不明原因的胎停患者、复发性流产患者，我毫无办法，去到上级医院即使做试管多次，也不能成功的例子比比皆是，难道“优胜劣汰”总会选择同一个人吗？刘主任的《湘源患友之家》公众号里那么多成功的病例，风湿科大夫是怎么做到的呢？我还是要去学一学、看一看。

2. 我知道我自己需要学哪些知识

2015年，我有一个老患者，从不孕到胎停，2017年从再次不孕到促排怀孕、查出免疫问题，经历免疫保胎，成功抱娃回家。因为对免疫知识的匮乏，治疗过程异常困难、复杂，治疗过程中有幸得到王晓静主任、刘湘源主任的指点和帮助，医患良好沟通、互相理解信任，结局很好，风湿免疫问题也受到患者的重视，定期随访，一切稳定。

这是一个过程辛苦但治疗成功的病例，为患者欣慰和高兴的同时，我也在思索：2017年在门诊，我曾统计过门诊经过治疗怀孕的20多名患者中，有大概1/4的患者最后流产和胎停，那么：

这其中，会有多少人有免疫问题？

什么样的情况，我需要让她去查免疫？

都查什么呢？

什么样的化验单是有问题呢？

免疫药安全吗？

抗凝药不会出血吗？

用了免疫抑制剂、阿司匹林和肝素（俗称“肝素宝宝”），以后也会和正常孩子一样吗？

3.各种意想不到却又在意料之中

揣着各种疑问来到北医三院，看到了各种想不到的事情。

第一件：德高望众、医术精湛的风湿科主任刘湘源教授门诊95%以上的患者为反复不良妊娠患者。

第二件：刘主任的门诊一号难求，反复不良妊娠患者超乎想象的多。

第三件：多为学习型患者，患者比我们进修大夫更了解她需要查什么，她是什么病 ？

第四件：送锦旗和鲜花不断，成功的患者比比皆是。

第五件：看到了太多的眼泪，有初次就诊边写病史边流眼泪的辛酸场面，也有成功后喜悦而流泪的感动场面。

第六件：大多患者在免疫治疗用药的同时，会跟妇产科、生殖科医生隐瞒病情，孕期会在产科和风湿科两头看。

第七件：北医三院风湿免疫科医生和刘老师的众多博士生，没有一个人在学这个领域，但进修生却很多，甚至需要找关系才能来进修，这些进修生来自五湖四海，多为风湿科大夫，还有一部分生殖科大夫及像我一样的妇产科大夫。

4.在学习中逐步找到我要的答案

我的学习生活从写病历开始，从开始看到密密麻麻的病历、成摞的化验单、上上下下的箭头感到一头雾水，到最后各种符号、数字和箭头都有了意义，我想我应该不是一个“啥也不会”的人了，对复发不良妊娠患者的诊治也有了一些自己的体会。

体会一：首先掌握适应症，这一条很重要，治疗方向对了，可能离成功就不远了。

对于复发性不良妊娠患者，妇产科医生和生殖科医生多是首诊医生，虽然可能有患者知道大名鼎鼎的“添乱帮”和“胎停战狼”，知道看风湿免疫，可是还有那么多的医生和患者对免疫相关不良妊娠一无所知，掌握这方面的知识，给患者准确的引导和方案十分重要，有过大于或等于两次孕早期不明原因流产的患者；有过一次大于等于孕10周的不明原因的胎停患者；不明原因的脐带扭转、大月份胎停、胎盘早剥病史的患者；有过大于或等于2次不明原因试管不着床的患者；免疫病病史、子痫前期病史、长时间不孕病史，有风湿病相关症状的患者都应该查一查免疫。

体会二：高的治疗成功率依赖精准的治疗方案，精准的治疗方案又依赖完善的检查

反复不良妊娠发生的病因复杂多样，需全面检查，你认为为患者节省的那几项化验，可能恰好是致病因素，可能患者又会多走一些弯路。

体会三：根据检查结果，找到病因，然后逐项针对性治疗是成功的法宝

刘主任的表格病例医生版的最上方需填的内容，就是重中之重，不能漏掉，其中包括自身免疫内容如自身抗体、细胞因子等的检查，凝血的检查如蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、血小板聚集率、D2聚体、子宫动脉超声、同型半胱氨酸等，最常引起流产的内分泌因素甲功何胰岛素的检查，夫妻双方及胚胎染色体检查很重要，还有我们平时很少检查的维生素D，这些重要内容几乎涵盖了可能导致不良妊娠的因素。

体会四：对孕早期胚胎发育的监测很重要

多数患者经历多次流产，有时比医生更加明白需要做什么，当看到一例血HCG已经下降趋势的患者经过刘老师神一般的抢救，血值”噌噌”上升，直至长出胎心胎芽，我真的觉得太不可思议了，当一起进修的风湿科伙伴问我，这样的情况，你们怎么办，我说没有怎么办，根本就不办，不要说下降，就是升得慢的，就基本判“死刑”了，判断胚胎肯定有问题了，所以，有时我在想，为什么学了这么多年妇产科，都不知道还有这样的事？真的是贫穷限制了我的想象，是知识的缺项，限制了我的想象，限制了我诊治疾病的能力。所以以后对孕早期胚胎发育的检测不再局限于彩超和血HCG，还要动态检测，当然还包括孕酮和雌二醇的动态检测。除此以外，对部分患者还需检测子宫动脉血流阻力指数、D2聚体、血小板聚集率等凝血指标，间接了解胎儿供血和供氧情况。每一位进修大夫都不止听老师说了一次，如果不是因为热爱，我相信不会有任何一个大夫会对本专业以外的知识研究得那么透彻。

体会五：免疫相关不良妊娠治疗少不了抗免疫药，且都有应用依据

捧着药品说明书，看着上面的各种副作用，我也曾被吓到，要知道，我们妇产科用药对孕妇是很谨慎的，孕妇也是很抵触用药的，在学习中也了解到，刘主任的用药都是严格按照欧洲指南中明确指出的孕妇用药范围，在治疗中，主任会严密监测用药副作用，大约用药1个月需复查血尿常规、肝肾功、淋巴细胞亚群等项目，用药方案在既安全又要有效的范围内调整。

体会六：用药时间主要参考患者的既往病史及复查的化验指标

用药时间需要参考不良妊娠出现的孕周，一般来说，用药至少用至孕12周，而大月份胎停至少用药超过上次不良妊娠出现的时间，越是大月份胎停越要重视。孕早期的不良妊娠，就需要提早使用药物。在用药过程中，需要根据患者多次复查的项目，调整治疗方案和治疗时间。

体会七：重视用肝素、阿司匹林期间出血情况的处理

先不要盲目停药，先观察一下出血是陈旧少量出血还是新鲜大量出血，如果是前者，不要惊慌，可加对症止血药、保胎药，需化验凝血指标了解患者目前的状态是高凝还是低凝再做决定，如果出新鲜血多，可暂停低分子肝素和阿司匹林，等不出血后，再调整阿司匹林和肝素的用量，叮嘱患者如遇到先兆早产、胎膜早破的紧急情况，需停用抗凝药，减少大出血的风险。

体会八：免疫病患者产后不要忘了继续治疗

明确的抗磷脂综合征在产后需要至少抗凝1个月以上，防止出现产褥期血栓形成，我们发现主任总结了很多的警示病例，自行停药的后果十分严重。

体会九：在任务的压力之下，通过学习获得了意外的收获

在学习过程中，刘老师也给我布置了作业，关于妊高症与免疫，已经很长时间不接触产科患者，为了完成老师布置的任务，自己也做了很多努力，因为能力有限，检索文献最新进展等都遇到很多的困难，多亏一起进修姐妹的帮助和刘老师的鼓励，完成任务的同时，自己对妊高症的内容又有了更深的理解，通过总结刘老师的好孕多多大集合病例，不仅可以结合日常所学，加深对复发性不良妊娠疾病诊治的印象，也可以结合病例及教科书上的讲解，明白抗免疫和抗凝治疗可预防妊高症的发生。

体会十：要像刘主任一样，做一个温暖的大夫

复发性不良妊娠患者往往经历数次流产和刮宫的痛苦，比身体上的痛苦更加让她们难以忍受的是，来自心理上的痛苦，所以她们大多很脆弱，泪点极低，有的甚至会有抑郁情绪。刘老师的笑容、温暖的谈话被众多患者记在心里，也被我们这帮学生看在眼里，记在心里。患者们从见到刘老师第一面就有了战胜疾病的信心和决心，日后，我也要像刘老师一样做一名温暖的大夫。

短短3个月的时间可能不足以令我这样一个对免疫“0”基础的妇科大夫熟知免疫知识，但足以令我知道免疫是什么和免疫的重要性，足以令我对免疫产生了兴趣，并将继续深入学习下去！免疫保胎的路不好走，很难，还没有指南和规范；还没有万众一心、多学科达成共识，但不管多么难，有那么多的患者还在求子的路上走得那么艰难，有刘老师的勇敢和执着，走在我们的前面，我就有坚持下去的理由。

再次感谢刘老师为我打开“免疫”的大门，感谢刘老师毫无保留的传授，就像一名患者在来信中说的：刘老师对工作的热情、严谨和执着，会一直影响我，会改变我对日后工作的态度和追求，最后希望自己在刘老师的指导下不断进步、掌握本领，为更多的患者带来好“孕”！

2018年12月