SLE的治疗

治疗目标和概述 — 系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 患者的治疗目标是实现缓解或疾病活动度低、预防器官损伤、最大限度地降低药物毒性并改善生活质量。

光保护——暴露于紫外线 (UV) 光下可能会加剧或诱发系统性红斑狼疮 (SLE) 的全身表现；然而，并非所有患者都会出现这种情况。大约三分之一的 SLE 患者在暴露于阳光下时可能会出现皮疹或反应，另外三分之一可能会在长时间暴露后出现某种形式的反应，而另外三分之一则不会出现反应。一般来说，大多数患者应避免暴露在直射或反射的阳光下，以及其他紫外线光源（例如荧光灯和卤素灯）下。建议使用可阻挡 UV-A 和 UV-B 且防晒系数 (SPF) ≥55 的防晒霜。SLE 患者也应避免使用可引起光敏性的药物。

●饮食和营养——关于饮食调整对 SLE 的影响的数据有限。然而，保守的方法是推荐由碳水化合物、蛋白质和脂肪组成的均衡饮食。关于 SLE 患者饮食和营养的其他注意事项包括：

•当患者饮食均衡时，很少需要维生素。然而，不能获得足够饮食的患者应每天服用复合维生素。

•大多数 SLE 患者的 25-羟基维生素 D（骨化二醇）血清水平较低，这可能至少部分是由于避免阳光照射和/或使用防晒产品。应定期监测维生素 D 水平，维生素 D 水平低的患者应补充维生素 D。

•对于高血压和/或肾炎患者，可能需要采取限盐等饮食措施。

●锻炼——急性疾病引起的不活动会导致肌肉质量迅速下降、骨质脱矿和耐力下降，从而导致疲劳感。这通常可以通过等距和分级锻炼来管理。

●戒烟–应劝告患者不要吸烟，因为它与更活跃的疾病有关。在 SLE 患者中，吸烟会增加基线动脉粥样硬化加速并伴有冠心病的风险。还有证据表明，吸烟会降低羟氯喹的疗效。

●免疫接种——患者在开始免疫抑制治疗之前接受适当的免疫接种。

流感疫苗和肺炎球菌疫苗是安全的，但在 SLE 患者中产生的抗体滴度略低于对照组。四价人乳头瘤病毒 (human papilloma virus, HPV) 疫苗也已被证明对稳定性 SLE 患者安全且合理有效，不会增加疾病活动或发作。乙型肝炎疫苗似乎对稳定的 SLE 患者也是安全的。使用糖皮质激素（如泼尼松）或其他免疫抑制剂可能会导致抗体反应减弱。但理论上疫苗亦有可能导致免疫增强，导致血小板下降可能。

药物治疗方法 —  SLE 药物治疗的选择高度个体化，取决于主要症状、器官受累、对既往治疗的反应以及疾病活动度和严重程度。在确定治疗方案时，还必须考虑个体治疗药物的副作用和患者偏好。在做出治疗决定时，计划生育也很重要。

适用于所有患者的羟氯喹 — 对于任何程度和类型的疾病活动的所有 SLE 患者，建议使用羟氯喹治疗。体重超过 80 公斤的患者可以接受每日 400 毫克的标准日剂量。然而，对于体重低于 80 kg 的患者，剂量必须调整为最大日剂量 5 mg/kg/day 实际体重。

来自观察性研究和小型随机试验的数据支持，羟氯喹或氯喹对 SLE的益处广泛，包括缓解全身症状、肌肉骨骼表现和皮肤粘膜表现。此外，来自两项小型随机试验和观察性研究的证据表明，羟氯喹可降低急性发作率。在一项对 55 名临床稳定的 SLE 患者进行的研究中，他们都接受了羟氯喹治疗，随机分配接受安慰剂而不是继续服用羟氯喹的患者在六个月的随访期间更有可能出现疾病发作（73 对 35%；风险比 2.5）。羟氯喹的其他潜在益处包括减少血栓事件、器官损伤累积和死亡率。羟氯喹也被证明对患者生存有积极影响。在一项涉及 608 名患者的病例对照研究中，接受羟氯喹治疗的患者死亡的比值比为 0.13。

抗疟药通常耐受性良好，严重的副作用很少见。然而，威胁视力的中毒性视网膜病变的风险仍然是一个主要问题，但在使用适当剂量和常规眼部监测时可以避免。羟氯喹也与 QTc 间期延长有关，特别是在服用其他 QT 延长药物的患者中。

根据疾病活动性和严重程度升级治疗 — 除了使用羟氯喹外，是否需要额外治疗通常由主要症状和器官受累以及疾病严重程度决定。

●轻度疾病–轻度疾病患者可能主要累及皮肤(例如，颧骨皮疹)和关节(例如，关节痛或关节炎)，并且可能还会感到越来越疲劳。评估疾病活动性的实验室评估可能不明显或显示轻度白细胞减少。除了开始使用羟氯喹治疗（如果患者尚未服用）外，此类患者可能不需要额外的治疗。或者，患者可能需要短期使用非甾体类抗炎药 (NSAID) 或每日 7.5 mg泼尼松（或等效药物）。

●中度疾病–中度疾病严重程度的患者可被描述为患有严重但不危及器官的疾病(例如，体质、皮肤、肌肉骨骼或血液系统)。患者通常对羟氯喹加上每天5 至 15 毫克泼尼松（或等效物）的短期治疗有反应。羟氯喹大约需要三个月才能观察到临床效果。一旦羟氯喹起效，泼尼松通常会逐渐减量。通常需要使用糖皮质激素节约型免疫抑制剂（例如，硫唑嘌呤、贝利木单抗或阿尼鲁单抗）来控制症状。

●严重疾病–具有器官威胁表现(例如，肾脏和中枢神经系统受累)的患者通常需要在初始阶段进行强化免疫抑制治疗(诱导治疗)以控制疾病和停止组织损伤。例如，这样的患者可能由于狼疮性肾炎而发展为肾功能不全和明显的蛋白尿。实验室评估可能显示 C3、C4 水平较低，抗双链 DNA (dsDNA) 抗体升高，急性期反应物升高。患者通常接受短期高剂量全身性糖皮质激素治疗（例如，静脉内“脉冲”甲基泼尼松龙，急性病患者每天 0.5 至 1 克，持续三天，或口服泼尼松1 至 2 mg/kg/天（在更稳定的患者中））单独使用或与其他免疫抑制剂联合使用。糖皮质激素疗法的主要优点之一是它可以迅速减少炎症，从而有助于实现疾病控制。然而，考虑到长期的不利影响，必须始终尝试尽量减少长期使用。

通常添加额外的免疫抑制剂作为糖皮质激素保留疗法，可能包括霉酚酸酯、环磷酰胺或利妥昔单抗，并且可能需要住院治疗。这种初始治疗随后是更长时间的低强度、理想情况下毒性较小的维持免疫抑制治疗，以巩固缓解和预防复发。在这个治疗阶段，泼尼松或等效物的剂量减少，同时监测疾病活动的临床和实验室测量。

特定 SLE 表现的治疗 — 关于管理肾脏和皮肤以外器官特定表现的循证文献有限。尽管如此，治疗的选择通常以主要症状和器官受累为指导。

●全身症状——疲劳和发烧等全身症状在 SLE 患者中很常见：

•SLE 患者的疲劳通常是由许多与 SLE 不直接相关的可能性引起的。这些包括抑郁症、功能失调、睡眠障碍、纤维肌痛和缺铁性贫血。一旦排除或解决了这些疲劳原因，低剂量糖皮质激素和羟氯喹可减轻没有累及器官的 SLE 患者的疲劳。也有数据表明贝利木单抗可能对疲劳有有益作用。

•潜在感染可能是 SLE 患者发热的原因，尤其是那些接受大量免疫抑制剂治疗的患者。排除感染后，与 SLE 活动相关的发热应该对 NSAID、对乙酰氨基酚和/或低至中等剂量的糖皮质激素有反应。

妊娠和避孕 — 由于流产和 SLE 恶化的风险高，因此在疾病活动期间（尤其是有明显器官损伤的患者）应避免妊娠。应建议患有 SLE 的女性在疾病停止至少六个月之前不要怀孕。