肛周脓肿和肛瘘治疗(美国结直肠医师协会修订治疗指南)

    本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。

                             肛周脓肿

    治疗推荐 1、指南：肛周脓肿应及时切开和引流。证据级别：Ⅳ级；推荐等级:B。 大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感不应延迟及时引流。治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。切口宜适当，置管引流或挂线。肛瘘术前常用挂线控制局部感染。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流, 重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。 2、指南：非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A。 皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用。但高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。另外，美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。 南通市中医医院肛肠科陆杰

                              肛 瘘

    肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。根据Parks分类，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。

    复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。

    肛瘘的治疗目的：①切除感染灶和上皮化的瘘管；②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予最合适的治疗，应明确病因，肛瘘通常是隐窝腺感染引起的，也可能与Crohn’s病、外伤、放疗或恶性病变有关。 没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。Crohn’s病或以前的放疗会影响肛瘘治愈率。先前存在的肛门失禁、以前括约肌损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的功能结果。

    单纯性肛瘘的治疗 

    1、单纯性肛瘘可作瘘管切开术。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：B。 肛瘘切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高。很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2-9%，功能损伤总的发生率为0-17%，术后2年功能紊乱会有所改善。一项随机控制研究报告肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比，愈合快，肛门收缩压保护好。

    2、单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。注射纤维蛋白胶治疗肛瘘，方法简便，可以重复治疗，副作用少，不会引起肛门失禁，成功率60-70%。导致治疗失败的危险因素包括Crohn’s病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管。

                       复杂性肛瘘的治疗

    大多数复杂性肛瘘的解剖没有补充的影像学检查在手术室就能明确。但放射学评价可有助于明确内口、支管或脓肿，或有助于阐明瘘管与括约肌的关系。必要时选择作磁共振和直肠腔内超声（注射或不注射双氧水）检查。

    1、指南：复杂性肛瘘可应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。如同治疗单纯性肛瘘，注射纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘，简便易行，可以重复治疗。有少许研究报告应用这种方法的治愈率14-60%，尽管理论上认为肛门失禁发生率低，但没有报告。

    2、指南：复杂性肛瘘可以应用直肠推移瓣内口闭合治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。应用直肠推移瓣治疗复杂性肛瘘是一种有效的方法。该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建。成功率为55-98%。尽管做直肠推移瓣时没有切断括约肌，但轻度肛门失禁的发生率达31%，重度肛门失禁达12%。导致效果差的因素包括脓肿未引流、癌症或放疗、直肠阴道瘘直径＞2.5cm、病程在6周以内的瘘管和活动性Crohn’s直肠炎症。     3、指南：复杂性肛瘘可以应用挂线和/或分期瘘管切开术治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。 挂线是应用一种弹性材料，贯穿瘘管并固定。应用挂线可促进沿瘘管的括约肌周围纤维化，以便最终行肛瘘切开术，或逐步紧线，这样括约肌缺损和肛门失禁的程度是有限的。挂线还可以用于分期瘘管切开术，应用挂线标志外括约肌，待皮下部愈合后再切开。尽管这两种方法复发率低（0-8%），但轻度肛门失禁（34-63%）和重度肛门失禁（2-26%）是显著的。

                 Crohn’s病肛瘘的治疗

     肛周Crohn’s病的临床病程是不可预测的，完全持久的缓解是很少的。该病的复发性和可能伴随的慢性腹泻鼓励保守治疗和保留括约肌治疗。另外，侵袭性手术会导致愈合差和肛门自制功能受损而需要造口。由于合并活动性结直肠和/或小肠病变，肛门直肠Crohn’s病的处理就更复杂。理想的结果不仅应强调完全治愈和肛门功能保护，还应包括病人满意度，减少脓肿发作的次数以及尽可能降低直肠切除率。活动性Crohn’s病的治疗应追加外科治疗，其中12-39%的病人最终因进展性肠病或难治性肛周病变需要作直肠切除术。

    1、指南：无症状的Crohn’s肛瘘不需要治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。 无症状性Crohn’s肛瘘可以是静止期而不需要治疗，因而这些病人没有手术并发症。     2、指南：低位Crohn’s肛瘘可以应用瘘管切开术治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。 括约肌间和低位经括约肌Crohn’s肛瘘行肛瘘切开术后治愈率62-100%，轻度肛门失禁发生率0-12%，这些创口需要3-6个月才能愈合。

    3、指南：复杂性Crohn’s肛瘘可以应用长期挂线引流作姑息性治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。 长期松弛挂线引流治疗Crohn’s肛瘘的目的是通过持续引流和防 止皮肤外口闭合以减少脓肿发作次数，此类病人的有效率达18-100%。

    4、指南：如直肠粘膜肉眼大体正常，复杂性Crohn’s肛瘘可以应用推移瓣闭合治疗。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B。可以应用直肠内或肛门推移瓣治疗Crohn’s病引起的复杂性肛瘘，活动性直肠炎是禁忌症。Crohn’s病人的短期成功率（50-75%）较低，并随着随访时间的延长而不断降低，证明了该病的慢性复发性。治疗Crohn’s病直肠阴道瘘的短期成功率更低，仅40-50%。