局限性脑挫裂伤发生脑疝早期手术保留骨瓣的探讨

原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但因继发性出血及脑水肿而致进行性颅内压增高，采取药物降低颅内压的措施无效，颅内压高达40mmHg时，应开颅清除血肿及失活组织，行内、外减压术 。重型颅脑损伤去大骨瓣减压，是一种有效治疗方法，但并非所有脑挫裂伤患者均需去骨瓣减压术。本组病例对单脑叶为主的局限性脑挫裂伤脑疝早期患者手术成功保留骨瓣，安全度过高颅压期。其原因在于：①原发脑挫裂伤范围局限，以一个脑叶为主。对以双脑叶或更广泛的脑挫裂伤本组未做观察；②水肿高峰期行碎烂、坏死脑组织内减压及清除血肿。对照组38例术后减压窗头皮扁平或塌陷，观察组术后3例有骨瓣轻微浮动，提示有颅高压存在，但均经药物降颅压度过高颅压期。从动物实验表明，伤后30min已有脑水肿发生，2~3d脑水肿达高峰，7d后逐渐消退。本组78例，其中脑疝发生在2~3d内68例。在脑水肿高峰期将水肿病原灶即碎烂坏死脑组织清除，故术后颅内压不再增高或稍高；③术后颅内压的生理调节。脑挫裂伤引起颅内压增高的常见原因是继发性脑水肿或/和颅内血肿。在生理状态下，调节颅内压主要依赖于脑脊液、脑血流量及脑组织。颅内代偿容积约为5％，即在生理状态下颅内增加约70～75ml体积仍能维持正常颅内压。但是根据颅内压动力学原理，在急性期颅内增加40ml以上的体积即可引起颅内压增高。手术清除血肿、失活挫伤脑组织，使颅内容物体积减少。此时术后颅内的空间通常可以代偿残留受损脑组织所致的脑水肿；加之术后予以足够的脱水剂和激素以及亚低温或过度换气等方法治疗，一般均能使颅内压维持在稍高或正常状态。延安大学附属医院神经外科赵开胜

本文体会保留骨瓣手术适应证：①原发脑挫裂伤是以单脑叶为主的局限性脑挫裂伤，如单额为主的双额或额颞脑挫裂伤，单颞为主的额颞或颞顶脑挫裂伤，单额或单颞脑挫裂伤等；②伤后2~3d发生脑疝者；③关颅时颅内压不高或低颅压状态。术中清除血肿、碎烂坏死脑组织后，观察15min术区脑组织塌陷，脑组织张力不高，且脑搏动良好者；④心肺肾肝等重要脏器功能无衰竭者。现今脑挫裂伤首因是交通肇事，其损伤机制复杂，多为损伤广泛，不之限于一个脑叶为主，伤情严重，CT检查动态观察可一目瞭然。单叶脑挫裂伤为主，远较广泛脑挫裂伤为轻。保留骨瓣应强调术中所见及术后状态，从严权衡。保留骨瓣要有前提，为安全而不能放宽尺度，不应强求为之。近年来脑挫伤大骨瓣减压手术指征有逐渐放宽趋势，甚至为了“保险”起见，对不该去骨瓣减压患者，也轻易弃去骨瓣，造成许多术后颅骨缺损，给患者带来不少后期并发症。本组病例，对照组34例半年随访：硬膜下积液、纵裂积液9例，术侧脑室扩大12例，脑软化灶10例，与观察组比较有显著性差异。一些研究者已经建议CT扫描有广泛水肿、没有明显的梗死或挫伤区、患者有顽固性颅内压增高者适合于进行开颅减压术。也有人认为只有通过48h强化治疗，颅压仍高于25mmHg以及脑灌注压不能维持在70mmHg患者，才考虑实施减压开颅。因此不能随意去除骨瓣，严把适应证。

保留骨瓣治疗的优点：①可避免再次开颅行颅骨修补术。既减轻了患者经济和心理负担，又避免二次手术带来的各种并发症；②克服了患者早期颅骨缺损，脑组织失去骨性保护而产生的不安全感，避免了外界压力或头位改变引起的头昏.头痛.失眠.烦躁等颅骨缺损综合症。由于骨瓣保护，能使颅内保持一定压力，有利于脑脊液吸收，且脑组织不易摆动，因而术后脑积水、脑室穿通畸形、癫痫发生率较去骨瓣减压为低；③减少去骨瓣后带来的并发症。如硬膜下积液、纵裂积液、脑室扩大、脑软化灶形成等；④远期疗效良好。本组病例，术后半年随访，观察组预后良好，与对照组相比有显著性差异（P<0.05）。