房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流的外科治疗

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论著·临床研究

房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流的外科治疗

丁芳宝  梅举  鲍春荣  黄建兵  朱家全  张韫佼  吴淑彬

(上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海200092)

摘要： 目的为提高房室间隔缺损修补术后左侧房室瓣反流的外科治疗效果，探讨其瓣膜的病理改变、手术方

法的选择，总结围手术期处理经验。方法回顾分析上海交通大学医学院附属新华医院1995年1月至2009年12

月收治29例房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流患者的I陆床资料，其中男16例，女13例；年龄4～62岁，平均年

龄26．5岁；术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级lo例，Ⅲ级17例，Ⅳ级2例；曾行部分性房室间隔缺损矫治术18例，完全

性房室间隔缺损矫治术11例；再次手术行心瓣膜修复术17例，心瓣膜置换术12例。结果手术后早期因多器官

功能衰竭死亡1例；1例患者行心瓣膜置换术后发生永久性Ⅲ。房室传导阻滞而安装永久心脏起搏器，1例4岁患者行

心瓣膜置换术后不能撤离体外循环而行左心辅助56 h后痊愈出院。术后随访25例，失访3例。均为行瓣膜修复患

者；术后随访6个月～14年，平均8．2年；随访14例心瓣膜修复患者，左侧房室瓣前向血流均无明显加快，10例左侧

房室瓣轻微或轻度反流。1例中度反流，3例分别于再次手术后10 d、3年和6年再发左侧房室瓣重度反流。最终行心

瓣膜置换术；25例患者术后心功能明显改善，T级17例、Ⅱ级6例、Ⅲ级2例；胸部X线片示：心影较术前明湿缩小，

心胸比率0．53～O．67(O．60土0．11)；未发现远期死亡。结论对房室间隔缺损矫治术后再发生的左侧房室瓣反流，

进行及时的手术治疗，选择恰当的手术方式，能取得满意的近期和远期疗效。

关键词：房室间隔缺损；房室瓣反流；外科手术

中图分类号： R654．1 文献标识码： A 文章编号： 1007—4848(2011)04—0317—04

Surgical Management of Left Atrioventricular Regurgitation after Repair of Atrioventriclar Septal Defects DING Fang—

bao，MEI Ju，BAo Chun—rong，HUANG Jian—bing，ZHU J ia—quan，ZHANG肌咒-jiao，WU Shu—bin．

(Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Medical College of Shanghai Jiaotong University，

Shanghai 200092，P．R．China)

Corresponding author：MEI Ju，Email：ju—mei@yahoo。corn

Abstract： Objeetive To improve therapeutic outcomes for severe left-sided atrioventricular valve regurgitation

(LAVVR)after repair of atrioventricular septal defect(AVSD)through discussing pathological changes of the valve

and surgical management for these patients，and summarizing the medical experiences of perioperative managements．

Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 29 patients including 16 males and 13 females with LAVVR

after repair of AVSD treated in Xinhua Hospital，Medical College of Shanghai Jiaotong University between January

1995 and December 2009．The age of these patients ranged from 4 to 62 years，averaging at 26．5．According the

classification of New York Heart Association(NYHA)，there were 10 patients of classⅡ，17 of class 11 and 2 of

class IV before reoperation．Partial repair of AVSD had been carried out for 1 8 patients，and complete repair had been

performed on 1 1 patients．At reoperation，valve re-repair was performed on 1 7 patients and mechanical valve

replacement(MVR)was necessary in 12 patients． Results In the early period after operation，one patient died of

multiple organ failure。one patient had a permanent pacemaker inserted because of complete atrioventricular block，and

1 patient aged 4 years got recovery after 56 hours of circulatory support for severe cardiac failure after reoperation．A

mean follow-up of 8．2 years(6 months tO 14 years)was done for 25 patients with 3 missing．During the follow-up for

14 patients undergone heart valve repair，there was no obvious acceleration of the forward blood flow 0f the left—side

atrioventricular valve．Ten patients had mild or less LAVVR，l had moderate LAVVRand 3 underwent successful left

atrioventricular valve replacement at 10 days，3 years Or 6 years after reoperation because of severe LAVVR．Clinical

status，as assessed by the NYHA classification，improved after surgery for LAVVR in 25 patients who were followed

up with 17 in NYHA class I，6 in classⅡ，and 2 in classⅢ．Podoid decreased significantly and cardio-thoracic ratio

was 0．53—0．67(O．60士0．11)in chest X-ray picture．There was no late death． Conclusion With timely surgical

treatment，and appropriate surgical method，LAVVR after complete or partial AVSD repair can be managed with

excellent short—term and long-term outcomes．

Key words： Atrioventricular septal defects； Valve regurgitation； Operation

Foundation item： New Hundred Persons project of Medical College of Shanghai Jiaotong University；Shanghai

Xinhua Hospital Training Program for Excellent Post-Young Medical Talents

目前房室间隔缺损的手术治疗效果已非常满意，

由于此类患者常常合并有房室瓣发育异常，虽然对房

室瓣病变的修复技术已有很多改良，但左侧房室瓣反

流仍然是房室间隔缺损矫治手术后的主要并发症，也

是导致患者死亡或再次手术的最主要因素，国外报道

因左侧房室瓣反流需再次手术率可高达13％～

20％Ll。3]，而国内在此方面的报道还很少见。自1995

年1月至2009年12月，我们共手术治疗房室间隔缺

损矫治术后左侧房室瓣反流患者29例，现对其瓣膜

的病理改变、手术方法的选择和围手术期处理经验进

行总结，以提高房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反

流外科治疗的效果。

察瓣膜启闭情况，停体外循环后应用经食管超声心动

图评价瓣膜修复情况，出院前应用经胸超声心动图再

次评价瓣膜功能及心脏状况；10例瓣膜病变严重者

直接行机械瓣置换术，2例先行瓣膜修复术，注水试

验显示瓣膜关闭良好，但停体外循环后经食管超声心

动图提示仍存在轻至中度反流，随即改行机械瓣置换

术。同期行右侧房室瓣修复17例，直接缝闭小室间

隔缺损3例，人工补片修补原发孔型房间隔缺损

1例。

1．3随访方法

采用电话、信函及门诊相结合的方式随访，对临

床资料进行回顾性分析。

1资料与方法2结果

1．1临床资料

全组共29例，男16例，女13例；年龄4～62岁，

平均年龄26．5岁。术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级

10例，Ⅲ级17例，Ⅳ级2例。曾行部分性房室间隔

缺损矫治术18例，完全性房室间隔缺损矫治术1l

例。术前均经彩色多普勒超声心动图明确诊断：左侧

房室瓣重度反流，其中合并右侧房室瓣中至重度反流

17例，小室间隔残余分流3例，原发孔型房间隔缺损

完全再通1例。胸部X线片示：心影显著增大，心胸

比率0．63～0．91(O．74-I-0．16)，肺血增多。两次手术

间隔时间为3个月～19年，平均7．8年。9例于2岁

内行心内畸形矫治术，13例于2～16岁内行矫治手

术，另7例于成人期行矫治手术(均为部分性房室间

隔缺损患者)；其中24例首次手术前合并有轻度以上

房室瓣反流，术中均行二尖瓣前瓣裂隙修补，部分加

行交界环缩。另5例中有2例未行前瓣裂隙修补。

1．2手术方法

29例患者中行心瓣膜修复术17例(58．62％)，

心瓣膜置换术12例(41．37％)。所有再次手术均在

中度低温体外循环下进行，经右心房一房间隔径路显

露左侧房室瓣。瓣膜修复技术包括前瓣裂隙间断缝

合、前后交界环缩、安置二尖瓣成形环、脱垂的后瓣部

分切除或上述方法联合应用等，术中反复注水试验观

2．1早期临床结果

术中发现冠状静脉窦位于左心房侧9例，位于右

心房侧20例。29例患者左侧房室瓣瓣叶均存在不

同程度的纤维化增厚、瓣缘卷曲及瓣环扩大，均为重

度关闭不全。其中10例前、后瓣叶均严重变形、交界

粘连，同时合并瓣下结构的短缩、融合；5例前瓣叶裂

隙存在(2例未缝合、3例缝合处撕裂)，此处瓣叶显著

增厚、卷曲，反流明显；4例存在后瓣叶脱垂，前、后瓣

叶对合错位；2例前瓣叶发育短小。

总体外循环时间61～157 min(86±14 min)，主

动脉阻断时间31～102 min(59±12 min)。全组手术

死亡1例，为术前心功能分级(NYHA)Ⅳ级患者，行

机械瓣置换术后出现顽固性低心排血量综合征，死于

多器官功能衰竭；1例行机械瓣置换后发生永久性

Ⅲ。房室传导阻滞，而安装永久性心脏起搏器，其再次

手术时发现冠状静脉窦位于左心房侧；1例4岁患者

行机械瓣置换后不能撤离体外循环，而行左心辅助

56 h后痊愈出院。17例行心瓣膜修复患者中，12例

应用人工二尖瓣成形环(26号成形环9例、28号成形

环3例)，出院时超声心动图提示：左侧房室瓣反流

为轻度以下，另5例中1例于术后第10 d因左侧房

室瓣严重反流而行人工心瓣膜置换术。

2．2随访结果

术后随访25例；失访3例，均为行心瓣膜修复患

者；随访时间为6个月～14年，平均8．2年；另14例

瓣膜修复患者中，左侧房室瓣前向血流均无明显加

快，10例左侧房室瓣为轻微或轻度反流，1例中度反

流，3例分别于再次手术后10 d、3年和6年后再发左

侧房室瓣重度反流而行心瓣膜置换术。术后获得随

访的25例患者心功能明显改善，心功能l级17例、

Ⅱ级6例、Ⅲ级2例，活动能力增加；胸部X线片示：

心影较术前明显缩小，心胸比率为0．53～0．67

(0．60±0．11)，肺血明显减少；未发现远期死亡和抗

凝相关的严重并发症。

3讨论

在过去的几十年中，因为手术技术的改进和围手

术期管理的进步，使房室间隔缺损手术治疗效果获得

了显著提高。尽管如此，远期左侧房室瓣反流仍然是

影响患者长期生存的主要原因，也是导致再次手术的

第一因素Ll{j。

导致房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流的

可能原因较复杂[6-8]。首先，此类疾病患者房室瓣均

存在不同程度的先天性发育不良，如瓣叶发育短小、

前瓣叶存在裂隙、瓣下结构发育异常等；其次，部分患

者首次手术时年龄偏大，术前已经存在不同程度的房

室瓣反流，瓣叶因血流冲刷而卷曲、增厚，虽然在矫治

手术时对房室瓣进行了满意的修复，但这部分患者远

期因左侧房室瓣反流需再次手术的风险显著增大；另

有报道认为，首次手术时前瓣裂隙未缝合或缝合后撕

裂患者，远期更容易发生严重的房室瓣反流而需再次

手术[7]。因此，对房室间隔缺损的患者，一旦诊断明

确，如果条件允许应尽早行手术矫治，目前年龄已不

是手术禁忌证；同时术中仔细操作，消除可导致房室

瓣反流的隐患。本组29例患者中24例首次手术前

已存在不同程度的房室瓣反流，再次手术时发现有5

例存在前瓣叶裂隙(其中2例未缝合、3例缝合处

撕裂)。

严重的左侧房室瓣反流将导致左心室扩大、心肌

收缩力减弱，如不及时行手术治疗，最终将导致心功

能严重损害。有报道认为对心功能严重受损的患者，

即使进行了满意的心瓣膜置换，但手术死亡率仍明显

上升，远期生存率下降L71⋯。本组中手术死亡1例，

该例患者术前严重房室瓣反流持续时间长达11年，

左心室显著扩大(左心室舒张期末内径81 ram)，心

功能严重受损(左心室射血分数38％)；另外，异常反

流血束的冲刷会更进一步损害瓣叶和瓣下结构，降低

瓣膜修复的成功率，而大大增加了心瓣膜置换的几

率，由此而衍生的抗凝相关并发症的风险将伴随患者

终生；房室间隔缺损矫治术后中度以上房室瓣反流

者，反流程度常常会逐渐加重，很少能自行恢复，再次

手术将不可避免，Rhodes等¨o]研究发现，41％行房

室间隔矫治术患者每3年左侧房室瓣反流程度至少

加重一级。因此，严重左侧房室瓣反流患者，如果有

左心室增大或临床症状明显，应及时行手术治疗，尤

其是超声心动图提示瓣膜存在有修复的可能时，更应

尽早手术。

再次手术是选择瓣膜修复术还是瓣膜置换术，取

决于病变瓣膜的解剖结构、反流的发生机制，在可能

的情况下，应首选瓣膜修复L4J1|。由于房室间隔缺损

患者房室瓣的解剖变异很大，所以再次瓣膜修复是一

项非常精细的操作，没有固定、理想的术式，需要多种

瓣膜修复技术联合运用，如瓣裂或穿孔的修补、不同

形式的瓣环成形、瓣叶的三角形或矩形切除、腱索短

缩或延长、冗长瓣叶的折叠、心包片扩大瓣叶等。对

瓣裂修复后再裂开者，再修复时应采用加固技术，如

使用心包片作垫片等。左侧房室瓣反流病史较长的

患者，瓣环的扩大往往较明显，因此，需特别强调人工

二尖瓣成形环的应用，并适当选用较小号成形环，以

保证前后瓣叶关闭时有足够的接触面，本组17例行

心瓣膜修复患者中有12例使用了人工二尖瓣成形

环，其中9例使用26号成形环、3例使用28号成形

环。总之，目前应用的二尖瓣修复技术几乎均可用于

此类患者。尽管有各种改进的瓣膜修复技术和个体

化技术在临床使用，但仍存在一定左侧房室瓣残余反

流或反流复发的发生，也是房室瓣修复术后再手术的

最主要原因。对严重左侧房室瓣反流病史较长者，其

瓣叶往往变形严重，常合并有瓣下结构的严重异常，

可利用的瓣叶组织缺乏，如果勉强修复，术后残余反

流的发生率极高，并且随着人工瓣膜制作工艺的进

步，即使是儿童期行心瓣膜置换术，其远期效果仍非

常满意1"12,13]，此时以采取心瓣膜置换术为宜。本组

患者首次手术时年龄偏大，并且术前绝大部分存在不

同程度的房室瓣反流，术后发生严重左侧房室瓣反流

至再次手术的间隔期较长，瓣膜损害严重，所以再次

手术时行心瓣膜置换术者占41．37％(12／29)，明显

高于国外报道。

房室瓣反流再次修复后最主要的并发症仍然是

反流复发，因此术中应仔细斟酌，反复注水试验，术中

强调使用经食管超声心动图评价修复效果，对修复不

满意者应果断改行心瓣膜置换术。而行心瓣膜置换

术者，应特别注意防止Ⅲ。房室传导阻滞的发生，对首

次矫治手术将冠状静脉窦隔至左心房侧者更应小心，

此时房室结所处位置很难辨认，缝合时应尽量远离冠

状静脉窦，本组l例Ⅲ。房室传导阻滞发生者，其冠状

静脉窦就位于左心房侧。

房室间隔缺损矫治术后再发左侧房室瓣反流患

者再次手术时往往病程较长、肺动脉压偏高，再次手

术后应适当使用正性肌力药物和降低肺动脉压药物，

适当延长呼吸支持时间；对术前心功能受损较严重的

患者，术后出现严重心功能不全时，更应及时行心室

功能辅助或体外膜式氧合(ECMO)。本组l例4岁

患者再次手术后不能撤离体外循环，行左心辅助56 h

后痊愈出院。

总之，对房室间隔缺损矫治术后再发的左侧房室

瓣反流患者及时施行手术治疗，选择恰当的手术方

式，能取得满意的近期和远期疗效。