乳腺的“第二眼”超声检查

“第二眼”超声(second-look ultrasound)，是指乳腺首次超声检查没发现异常，而之后钼靶或磁共振发现问题，再次找超声检查定位的检查方式。“第二眼超声”可以更换不同B超医生；使用不同超声仪器进行常规二维超声，或结合超声弹性及超声造影等“高级”检查方式。以期更好地发现异常病变。

一、“第二眼”超声的原因

为什么需要“第二眼”超声？看第一眼还不够吗？“由于乳腺在不同身体姿势时形变较大，病变在乳腺内移位，另外乳腺体积增加、乳腺背景回声不均匀、非肿块型病变以及病变太小、检查时乳腺处于不同月经周期等原因，造成乳腺内病变在常规超声检查中的漏诊风险较高”。这是本专业文献报道作者给出的解释。所以当其它检查方式怀疑有问题时，可以再次有针对性地超声复检，仍然有可能发现病变。我的观点有些不一样。

1)、主要还是B超检查的主观性导致的。我在之前的文章《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里提到B超检查的主观性，检查结果高度依赖B超医生个人经验。不同B超医生对于同一个病灶可能会得出不同的结论。

其实，检查结果还依赖医生的注重程度，B超医生仔细缓慢检查和快速检查对病灶的发现能力肯定是不一样的。这不是说B超医生敷衍了事，国内的B超医生一般都工作繁忙，一个患者检查半小时那是不可能的，只能是快速检查全乳的基础上，对发现问题的区域再详细检查。在快速检查时对于一些不显眼的病灶滑过去是可能的，也不必苛责。让你我去做B超医生也一样的。

2)、当乳腺癌以非肿块形态的作为“首发”现象是难以被B超发现。我在《早期乳腺癌的四大表现及相应症状》提到钙化、乳头溢血和乳晕湿疹样改变是结节之外的三大表现。这些病变在B超上多表现为边界不清，无占位效应的片状低回声区；导管内的低回声结节；簇状分布的微钙化，甚至没有表现。这些征象本就很难被B超发现，尤其是探头快速滑过皮肤时更难。有研究者报道，首次超声检查未提示异常而仅MRI 发现的56个病灶中，35个(62.5%)为非肿块型。

这些病灶在磁共振上多表现为非肿块样强化，无占位效应，病灶结构比较松散，其中夹杂着正常的纤维腺体及脂肪组织。由于造影剂的“加持”，磁共振比B超发现能力强一些。

3)、受乳腺增生的不均匀程度影响。我在《乳腺B超报告的“结节状”是结节吗？》 说过。成年女性乳腺增生往往轻重不等地遍布整个乳腺，乳腺增生不是论个计数的病灶，可以认为是乳腺的“材质”，是乳腺B超检查的“背景图”。轻的部分表现为回声不均匀结构稍紊乱，严重部分可以豹纹征或结节状改变。尤其是当严重部分作为无占位效应的早期乳腺癌病灶的背景时，可想而知其对检查结果的影响有多大；甚至以小结节为首发表现的乳腺癌灶，也可能“淹没”在明显的豹纹征和结节状改变的背景里。这在月经前乳腺胀满最严重的时候更加明显。

4)、磁共振自身病灶定位能力和引导活检能力薄弱是重要原因。既然磁共振在发现无占位效应的乳腺癌灶方面有明显优势，那就自己引导医生活检病灶就行了，为什么还要“麻烦”B超医生再做“第二眼”超声检查呢？主要还是因为磁共振定位和引导能力的薄弱导致的。而B超不仅便宜安全可以反复多次重复检查，其超强的定位引导能力常需要替磁共振作“瞄准镜”。指出问题的人就能解决这问题，这是很多人的惯性思维，但磁共振偏偏做不到。

二、“第二眼”超声的临床价值

国内外均有些文章报道“第二眼”超声的临床价值。如有学者在52例患者经乳腺MRI发现的80个恶性病灶，经MRI导向下的"第二眼"超声均检出。其中26个（32.5%）病变所在的乳腺背景回声均匀；54个（67.5%）病变所在的乳腺背景回声不均匀。但一项Meta 分析显示第二眼超声对病灶的检出率差异较大，为22.6%~82.1%。

还有一项研究做了分类报道，“第二眼”超声对肿块型和非肿块型病灶的检出率分别为89.87% (71/79例)和77.94 %(53/68例)，差异有统计学意义。可见还是肿块型更容易被"第二眼"B超发现。

三、“第二眼”超声的检查效果的影响因素

1)、工欲善其事，必先利其器。建议使用更高频更高分辨率的超声探头，如有条件必要时使用三维超声、超声造影、弹性成像、影像组学人工智能数据分析，等等。

2)、 建议由经验丰富的B超医生详细检查。无庸多言，检查者才是是决定因素。B超医生平时检查任务繁忙，对单个患者检查很长时间是不可能的。检查“第二眼”B超时，最好能给检查者足够的时间。就像读书那样，反复精读和快速浏览肯定获得的信息量是不一样的。

3)、转换检查思路。普通检查B超时，B超医生的形态是把认定有问题的乳腺部位找出来。做第二眼B超时是在磁共振或钼靶高度怀疑的特定区域找出病变部位。既然已经“认定”嫌疑犯就在这里，那么采用“排除法”，把不象有问题的乳腺部位排除掉，剩下的就是病灶部位了。就算都不大象也要“矮子里面选将军”找出最可疑的部位，除非是该区域所有腺体实在都不象病灶。

四、两种特殊情况

患者如果已经有外院的磁共振或钼靶，本院就诊时需要做B超时，让患者主动把报告交给 B超医生作为参考，直接做的“第一眼”B超就具有了“第二眼”的性质了，可避免再次做B超。

如果患者之前做过B超，显示结节多发，只写了一个“较大者”，患者如果需要手术切除更多的结节，且术者认为最好B超把结节位置定位好。那么也需要做“第二眼”B超，目的是描写更多的结节并定位。