关节镜——不可替代的诊治手段

《大众医学》2012年8月刊

上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科 王友（主任医师）  

       关节镜是微创外科在骨科领域的应用，通过微创切口利用小口径的镜头及相关器械可以对关节内的结构和病变进行直接的观察和治疗，是现代外科的一个发展趋势。关节镜技术于20世纪初起源于日本，自20世纪70年代在欧美等国家不断得到发展、改进。做为一种集诊断、检查和治疗于一体的现代诊疗手段，国内自上世纪80年代引入这一技术以来，在手术技术方面已经相当成熟，同时由于其对病人创伤小、痛苦少、下地早、功能恢复快、容易接受等优点，在国内的推广率也在不断上升。

关节镜的构成、应用领域

       关节镜的基本构造是一个光学系统，中央是连接有光导纤维的用于采集图象的棒镜系统，外面是金属保护鞘，镜头部分直径大约5mm。通过皮肤上的小切口将关节镜放入关节内，并可通过图像显示设备直接观察关节内的结构和病变，对疾病进行相应的诊断；同时可使用相应的手术器械对关节病变进行治疗，避免了关节切开手术造成较大的创伤。

       关节镜早期主要用于膝关节相关疾病的诊疗，由于无需关节切开，基本不破坏和改变关节内部各组织结构之间的关系，可以比较原始的再现关节内部构造，对各部分结构的病变也更容易准确定位和处理。目前在髋关节、肩肘关节、踝关节及手指小关节等也有广泛的应用发展。

人体膝关节的构成及部分常见疾病

       正常人体的膝关节是由大腿骨（股骨）、小腿骨（胫腓骨）、膝盖骨（髌骨）及周围的软组织共同组成的。关节内部还有半月板、韧带等，这些结构相当于机器里面的垫片、连接杆等，对关节的正常活动也很重要。关节滑膜属于关节内衬组织，可分泌关节液起到润滑作用。

       半月板的损伤多发生在喜爱运动的年轻人，平时打篮球、踢足球、跑步等运动量大，损伤的机会就大，部分患者可能只是日常生活中轻微的碰撞或没有明确的原因便出现半月板损伤，损伤后会出现关节疼痛、肿胀等不适，影响关节正常功能；滑膜组织出现炎症、增生时（如关节感染、色素沉着绒毛结节滑膜炎、类风湿性关节炎滑膜病变等），会出现关节局部热胀、疼痛等不适；滑膜软骨瘤、关节内骨赘脱落等形成关节内游离体时，会在关节内各个间隙游走，引起关节疼痛，有时候关节卡住造成短期内无法活动，而且症状会反复出现，影响正常活动。

适应症：

       下面让给我们具体了解一下哪些情况适合关节镜手术。

       1. 急性关节损伤。外部撞击、跌倒或者剧烈运动造成的损伤，如关节肿胀，关节内有积血，可通过关节镜清理关节内血肿；若检查发现有半月板撕裂、断裂时，可通过关节镜进行半月板修整、缝补解除病痛。交叉韧带的损伤常见于剧烈运动时扭伤，包括部分断裂、完全断裂；有些患者虽有韧带损伤，可能休息一段时间肿痛就消失了，并未做进一步检查，未予重视，但平时活动可能会感觉到关节不稳定等，这些属于陈旧性损伤；无论急性还是陈旧性韧带损伤，都可以通过自体肌腱移植进行韧带重建，恢复关节的稳定性和功能。

       2. 膝关节疼痛。不明原因的关节疼痛，可在关节镜的直视下动态检查并作出相应的治疗，有疼痛性滑膜组织增生者可行切除，周围韧带、粘连组织的松解，缓解因软组织紧张、牵拉引起的疼痛、功能障碍。

       3. 关节内感染。通过关节镜进行检查、冲洗治疗，配合抗生素的使用可以完全治愈，消除关节肿痛症状。

       4. 关节炎。创伤性关节炎或老年性退变性关节炎，通过关节内适当的清理可以在一定程度上改善症状；类风湿性关节炎可在镜下将滑膜切除，改善关节肿痛症状。

       5. 其他。如关节内游离体、急性关节扭伤、髌骨半脱位等，也可通过关节镜下相应的手术操作技术进行处理。

关节镜手术的优点

       1. 反应轻。微创手术，术后疼痛等反应小，病人容易耐受，易于接受。

       2. 美观。手术切口小，可以通过长1cm左右的切口完成，能明显较少手术疤痕而不影响美观，而且一般无需拆线，减少病人再次来医院拆线的麻烦。

       3. 干扰小。对关节内结构的干扰小，对周围肌肉、韧带等软组织也基本无影响，术后的创伤反应轻，大大降低了术后瘢痕组织对关节功能的影响。

       4. 恢复快。术后早期就能下床活动，并进行相应的康复锻炼，特别是对于老年病人，早起下床活动可避免长期卧床引起的各种严重并发症。住院时间短（多数病人住院日为一周左右），大大节省病人的时间。

       5. 操作更精确和合理。关节镜手术可以在完成一些开放手术下由于观察和操作空间的限制所不能完成的手术操作。如某些部位的半月板部分切除和缝合术、盘状软骨的半月形成形术等，只有在关节镜下才能完成。而开放手术势必要将半月板切除，这已被许多人认为是不合理的手术，因为半月板全切除不可避免地会导致关节不稳定和关节退变。

       6. 并发症较少。关节镜手术的并发症相对较少，而且多不严重。部分患者可能会出现轻微的头晕、头痛等，多数患者会在术后1天左右恢复。术后疼痛一般比较轻微，可以不采用止痛措施，多数患者可以耐受。一些患者术后关节局部轻微肿胀，并不影响关节功能，术后短期内会恢复正常。关节切开手术后关节粘连的情况在关节镜手术中也很少出现。

麻醉与手术操作

       关节镜手术一般采用全麻或半身麻醉（腰部以下），后者病人在手术过程中是保持清醒的。术中病人可以和医生进行一些交流，并可通过显示器亲眼看到关节内部的情况及手术操作过程。

       手术时一般在膝盖前方的两侧各做一个小切口（约0.8-1cm），一个切口用于插入关节镜，以观察关节内部情况，同时连接有入水管道以向关节内注入无菌液体使关节内部撑开、视野更清晰，利于操作；另一个切口用于插入其他必要的检查、操作器械；必要时可能会增加第三个切口等。

       一般手术时间在30分钟到1小时左右，比如关节探查、取游离体、关节滑膜清理等手术时间相对较短；复杂一点的疾病手术时间略长，如交叉韧带损伤等。

       通过上面对关节镜的一些了解，我们再通过几个真实的病例进一步认识一下。

       李女士，24岁，6年前因色素沉着绒毛结节滑膜炎，做关节切开术进行滑膜清理，现在膝盖前有一条长约15cm的伤疤；由于疾病的性质现在又复发，此次在我院行关节镜下清理术，术后很快恢复正常活动，李女士表示比前一次手术痛苦小多了，恢复快，而且美观，如果前次手术也做关节镜就不会留下难看的疤痕了。

       王先生，26岁，喜欢各种球类运动。2个月前打篮球时右侧膝盖扭伤，当时感疼痛，并逐渐出现关节肿胀，活动不舒服，休息一段时间后虽然疼痛减轻，但感觉走路时膝盖不稳定，来院检查后诊断前交叉韧带断裂，在关节镜下做交叉韧带重建，术后一个半月复查患者恢复良好，从活动度、肌肉力量、膝盖稳定性方面都很好，王先生很满意。

       傅女士，31岁，15天前在家中不慎扭伤右侧膝盖，当时感膝盖疼痛，不敢活动，来院行磁共振检查提示半月板损伤，体格检查也显示膝盖外侧疼痛，入院后关节镜下进行半月板修整，术后两天就能正常下床活动，第三天就办理了出院手续。

       总之，关节镜以其微创、痛苦小、费用低、病人易接受等优点，在国内外医疗领域已经逐渐成为必不可少的一种诊治手段，疗效肯定，一般在病人可支付能力水平，得到了不少患者的好评，正逐渐被越来越多的人认识和接受，其价值将得到不断的体现。

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