2018版“骨关节炎诊疗指南”解读

2018版指南是由中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年骨关节炎(osteoarthritis,OA)药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。

一、定义
什么是骨关节炎？
OA是一种关节退行性疾病，引起关节肿胀、变形、疼痛、功能障碍，严重影响患者生活质量。简单的说就是“关节老化”，常见的所谓“老年性关节炎”、“退行性关节炎”、“骨质增生”等说法通常指的都是OA。
骨关节炎的特点
OA的病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
临床特点是关节变形和疼痛。以最常见的膝骨关节炎为例，最常出现的是膝关节内侧疼痛、蹲起疼痛、内翻畸形（O型腿）。
骨关节炎病因
OA分为原发性和继发性，原发性OA与年龄相关，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

二、骨关节炎发病状况
◆65岁以上的人群50%以上为OA患者
◆我国有症状的膝关节OA的患病率为8.1%
◆女性高于男性
◆西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高
◆华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。

三、临床表现
01关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。
02关节活动受限：晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟。晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。
03关节畸形：关节肿大，内、外翻。
04骨摩擦音(感)：常见于膝关节OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。
05肌肉萎缩：常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。
06X线检查：为OA明确临床诊断的“金标准”，三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。

四、治疗
(一)基础治疗
是病变程度不重、症状较轻的OA患者首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。
01建议患者改变不良的生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。
02运动治疗：康复运动是个医学问题，应在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。
(1)有氧运动：正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。
(2)肌肉力量训练，可提高关节稳定性，改善髌股关节环境，对早期OA效果特别明显。
03物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
04行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异，患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。
(二)药物治疗
应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
01非甾体类抗炎药物（nonsteroidalantiinflam-matorydrugs,NSAIDs类）是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。建议首选局部外用，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如扶他林乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，必要时合并口服用药。
02关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。
(1)糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。
(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议（简单说，就是为什么有用不清楚），建议根据患者个体情况应用。
(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究（意思就是可能有效，但还没有理论支持）。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。
03缓解OA症状的慢作用药物（symptomaticslow-actingdrugsforosteoarthritis,SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。目前，该类药物对OA的临床疗效均尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。
04中成药：有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。
(三)手术治疗
OA的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者，手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。
01关节软骨修复术
采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。
02关节镜下清理术
关节镜兼具诊断和治疗的作用，如OA伴随游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等效果较好。
03截骨术
截骨术多用于膝关节OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。
04关节融合术
实施关节融合术后会造成关节功能障碍，现已不作为大关节OA的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者，融合术成功率高。
05人工关节置换术
人工关节置换是终末期OA成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。