述评 | 甲状腺微小癌诊治焦点及争议

吴毅

中国实用外科杂志2016 Vol.36(5):487-488,493吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

摘要

随着临床甲状腺微小癌检出率越来越高，临床须对其进行规范化诊治。对明确诊断的甲状腺微小癌应按甲状腺癌进行规范化治疗。应严格掌握甲状腺微小癌非手术治疗指征。行腔镜手术治疗甲状腺微小癌，术前须认真分析病史，掌握手术指征，严格执行无瘤概念。同时，也应该认真学习,国外诊治甲状腺微小癌的先进经验，进一步提高我国对该病的诊疗水平。

关键词

甲状腺微小癌；过度诊断；规范化治疗

中图分类号：R6文献标志码：C

作者单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科；复旦大学甲状腺肿瘤诊治研究中心

E-mail：ywu@rddb.shanghai.gov.cn

1988年，世界卫生组织（WHO）在关于甲状腺癌组织学分类标准中将病灶最大径≤1 cm的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）。据报道，在美国1988-1989年TMC占全部甲状腺乳头状癌仅25.0%，随着健康体检的普及和检查及诊断技术的进步，2008-2009年该比例已升至39.0%［1］。TMC的规范化诊治已成为临床重点关注问题。本文就其临床诊治中存在的焦点及争议问题进行阐述。

1过度诊断及治疗

TMC体积小，发病隐匿，大多无临床症状，病情发展缓慢，常与其他甲状腺疾病合并存在，可长期处于一种无进展的亚临床状态，甚至可伴随终身而无临床表现［2］。但也有部分TMC病人出现气管、喉返神经侵犯，颈侧区淋巴结大范围转移甚至远处转移。目前，临床诊治的难点是无法在众多的TMC中区分亚临床型与临床型。因此，在国内当前的医疗环境下，绝大多数采取外科手术进行治疗。这导致部分病人存在过度诊断及治疗。Ito等［3］最早提示了对低危的TMC病人采取非手术的长期观察，其排除条件是：（1）淋巴结转移。（2）远处转移。（3）有腺外侵犯症状，如声带麻痹。（4）细针穿刺细胞学检查呈恶性程度较高。（5）随访期间出现疾病进展（如肿块直径增大>3 mm）或出现异常肿大淋巴结。（6）肿瘤位于甲状腺背侧者。其进行的另一项研究中随访1235例TMC病人，随访时间为60（18～227）个月，超声检查结果显示，随访5年和10年时肿瘤直径增大>3 mm者所占比例分别为5.0%和8.0%，淋巴结异常发生率分别为1.7%和3.8%。同时，还观察到，年龄<40岁病人中出现临床进展者占8.9%，而年龄>60岁病人中仅为1.6%［4］。在1235例病人中191例行手术治疗，随访75（1～246）个月，仅1例病人出现肿瘤复发。Sugitani等［5］采用同样方法研究230例无症状TMC病人，仅7.0%病人出现肿瘤增大，1.0%发生淋巴结转移，术后随访5（1～12）年，无一例复发。笔者认为，对上述研究结果须谨慎地采用。目前，国内外文献均报道BRAFV600E突变可作为肿瘤侵袭性的标记物，故可在细针穿刺细胞学检查时联合检测BRAFV600E；同时，建议国内有关学术组织制定统一的病人知情同意书，采用国内可行的观察方法对部分低危TMC病人行非手术观察，取得经验后，再进行推广。

2 TMC规范化治疗

TMC的治疗以外科手术为主，其治疗原则与甲状腺癌一致。病灶位于一侧时行单侧腺叶+峡部切除术；病灶位于两侧则行全甲状腺切除术；病灶位于峡部行扩大的峡部切除术。笔者认为，一侧腺叶发生多病灶病变时可行一侧腺叶切除术。关于中央区淋巴结清扫，国内指南建议在有效保护喉返神经与甲状旁腺的基础上，常规清扫Ⅵ区淋巴结。美国甲状腺协会（ATA）2015年版指南仍提出对T1、T2不行预防性中央区淋巴结清扫，认为预防性中央区淋巴结清扫并不改善存活率，但手术并发症发生率明显升高。ATA指南制定组成员在与笔者讨论时表示，因该指南是服务于全美各医疗机构，而美国甲状腺肿瘤手术绝大多数是在基层医院实施，手术技术熟练程度较低，故术后喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退发生率很高。我国也存在这种现象。目前，美国部分大型医院也在临床实施预防性中央区淋巴结清扫，其中央区淋巴结转移发生率与国内资料相仿。因此，须加大对基层医院甲状腺外科医师的培养，鼓励其进行专科进修，提高技术水平，更规范地治疗TMC。对颈侧区淋巴结转移（cN1）的病人应常规行颈淋巴结清扫，而对颈淋巴结阴性（cN0）者不行预防性颈淋巴结清扫。

由于TMC病灶体积小、进展缓慢，所以各类新的治疗方法层出不穷，如无水酒精注射、经皮射频消融等。国内指南明确指出，不支持对恶性甲状腺肿瘤行非手术治疗［6］。针对国内越来越多的采用非手术局部治疗现象，临床医师须保持清醒的思考。国内外采用无水酒精注射或射频消融治疗的病例均为个案报告，至今无手术复发率、存活率的文献报道。由于这些非手术局部治疗方法无法处理中央区淋巴结转移，这势必将导致局部复发率升高。临床医师须非常谨慎、科学、合理地使用这些治疗手段。

腔镜手术治疗TMC已在全国较大医院全面开展。腔镜手术可分为腔镜辅助手术（Miccoli术式）与完全腔镜手术。在保证根治的前提下开展微创美容手术完全符合当前社会需求。但是，如何达到与开放手术一样的疗效，仍存在不少问题亟待解决。

笔者认为，可采用Miccoli术式行甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫，但如果实施颈侧区淋巴结清扫，首先须有扎实的头颈局部解剖基础，其次要有丰富的开放颈淋巴结清扫的临床经验，由于切口小、操作不便、耗时费力，且术后留有瘢痕，故建议术者慎重对待。

对于完全腔镜手术治疗TMC，笔者认为，须严格掌握手术指征，术前充分知晓中央区及颈侧区是否存在淋巴结转移，如有转移，须了解转移的淋巴结是否外侵。鉴于目前完全腔镜手术器械的限制，对部分病人行中央区淋巴结清扫存在障碍，对已有外侵而须切除的淋巴结无法像开放手术一样精细地保留喉返神经及气管壁，对须行颈侧区淋巴结清扫的病人，实施完全腔镜手术可能导致肿瘤残留，而对病人造成不必要的伤害。笔者在临床中曾遇见多例此类病人。如果不重视手术指征，不经认真培训而盲目地进行腔镜甲状腺手术，且术中没有“无瘤”概念，那么，不但损害病人，同时也伤害了腔镜甲状腺外科多年来所积累的声誉［7］。

3影响预后的几个因素

除年龄和性别外，肿瘤大小、有无包膜外侵犯及多灶病变也是影响预后的几个因素。

3.1肿瘤大小

TMC的大小是否为影响预后的因素至今仍有争议。但有研究将微小癌最大径0.5～1.0 cm与<0.5 cm病人分组比较，结果发现，前者淋巴结转移发生率为59.0%，而后者为13.0%；前者甲状腺包膜外侵犯发生率为10.0%，而后者仅为3.0%。虽然单因素分析中肿瘤最大径≥0.5 cm的病人术后易复发，但多因素分析结果显示肿瘤大小并非独立影响预后因素。

3.2包膜外侵犯

包膜外侵犯是影响甲状腺癌预后的重要危险因素之一。TMC中包膜外侵犯占2.0%～21.0%。根据外侵的程度，按TNM分期应属T3、T4a或T4b，应根据分期进行积极治疗。

3.3多灶病变

多灶病变往往会增加对侧腺叶发生病变的风险，也可能增加区域淋巴结转移发生率，故对多灶TMC病人的随访中须关注对侧腺叶与颈侧区淋巴结复发的危险。

TMC检出率越来越高，但其复发率、病死率较低，这使其诊治存在较多争议。为了最大限度地治愈病人，同时给病人最好的存活质量，临床有必要强调TMC的规范化诊治，以提高我国TMC临床诊疗水平。