染色体检查临床意义

1.哪些人需要参与非整倍体筛查？

不论孕妇是否高龄，医师均应告知其参与非整倍体筛查，具体筛查方法取决于孕妇及家属对于了解胎儿信息的意愿、既往病史、胎儿数目。其他因素有母体年龄、NT值能否得到准确测量、筛查的敏感性和价格、患儿长期监护等限制性因素。需要告知患者的是目前并无十全十美的检测方法，具体方式由医师告知利弊后孕妇自主选择。

2.超声筛查有什么作用？

对于高龄孕妇而言，若超声软指标阴性，其年龄相关的非整倍体风险降低80%。对于非高龄孕妇而言，单纯行孕中期超声检查是效率最低的筛查手段，唐氏综合征的检出率仅50%～60%。因此，超声检查不应作为唐氏综合征的单独筛查项目。单纯性肾盂扩张、肠管强回声或肱股骨缩短需要行孕晚期超声随访。已经行孕早期筛查且结果阴性者无需常规随访超声软指标。

若超声检查前已经行孕早期筛查，超声为心脏内强回声或脉络丛囊肿者，无需进一步筛查，但若超声提示胎儿鼻骨缺失或发育不全、肠管强回声或颈皮增厚，需要进一步咨询风险和预后。超声提示软指标异常者，既往没有筛查者行非整倍体筛查。

孕早期的颈项透明层厚度是较好的预测指标，比如先天性心脏病、腹壁缺损、膈疝。即使产前诊断提示染色体正常，仍可能并存以上畸形。这类患者孕中期需行针对性超声检查。超声下见囊状水瘤者，非整倍体发病风险约50%，最易并发唐氏综合征、45，X和18三体综合征。其余的染色体正常者也近一半存在结构畸形，如先天性心脏病、膈疝或骨骼发育不良或其他遗传病。仅20%的孕妇活产分娩健康的足月新生儿。超声下见囊状水瘤或颈皮厚度增加者，即使染色体检查未见异常，仍需在孕中期行心脏等部位的针对性超声随访。

非整倍体筛查的超声学软指标

孕早期NT值过高，影像学标准：NT大于3mm或超过头臀经99百分位数，非整倍体风险：NT值越高，非整倍体风险越大，与Noonan综合征、多发性翼状胬肉综合征和骨骼发育不良、先天性心脏病等相关，处理策略：产前诊断，无创或绒毛活检，孕中期心脏等超声筛查。

孕早期囊状水瘤，影像学标准：颈部或沿着胎儿躯体出现的单个或多个充满液体的包块，非整倍体风险：约50%为非整倍体，处理策略：产前诊断，绒毛活检，孕中期心脏等超声筛查。

孕中期心脏局部强回声，影像学标准：四腔心截面可见心室内局部强回声，非整倍体风险：唐氏综合症似然比1.4～1.8，占15%～30%，染色体正常的胎儿中4%～7%可见此征象，处理策略：回顾病史有无行早期筛查，筛查阴性者无需进一步评估。

孕中期肾盂扩张，影像学标准：20周以后肾盂宽度≥4mm，非整倍体风险：唐氏综合征似然比1.5～1.6，处理策略：回顾病史有无行早期筛查，孕晚期复查超声排除泌尿系梗阻。

孕中期肠回声增强，影像学标准：胎儿小肠见骨骼样回声强度，非整倍体风险：唐氏综合征似然比5.5～6.7，和非整倍体、羊膜内出血、巨细胞病毒感染和囊性纤维化疾病相关，处理策略：产前咨询，筛查非整倍体、羊膜内出血、巨细胞病毒感染和囊性纤维化。

孕中期颈皮厚度增加，影像学标准：NT≥6mm，非整倍体风险：唐氏综合征敏感性40%～50%，特异性超过99%，是孕中期最有力的标志物，处理策略：详细的超声解剖学评估，进一步基因诊断。

孕中期轻度脑室扩张，影像学标准：侧脑室宽度10～15mm，非整倍体风险：与非整倍体相关，唐氏综合征似然比为25，处理策略：基因诊断，孕中期密切随访超声。

孕中期脉络丛囊肿，影像学标准：脉络丛出现充满脑脊液的囊肿，非整倍体风险：若单独出现，与非整倍体相关，处理策略：孕中期密切超声随访并行心脏等超声筛查，如果单独出现，无需随访，合并其他异常指标者行非整倍体筛查。

孕中期长骨短，影像学标准：对应孕周的2.5百分位数以下，非整倍体风险：唐氏综合征似然比为1.2～2.2，与非整倍体、胎儿宫内生长受限和短肢畸形有关，处理策略：孕中期密切筛查有无短肢发育不良，产前咨询，孕晚期复查超声。

3.各种筛查方法的优缺点？

孕早期筛查，检查孕周：11～14周，检测方法：NT PAPP-A hCG，21三体检出率：81%～87%，优点：早期，单次，可评估其他不良结局，缺点：检出率低于联合筛查，需要NT值。

三联筛查，检查孕周：15～22周，检测方法：hCG AFP uE3，21三体检出率：69%，优点：单次，无需超声，可检测开放性畸形等其他不良结局，缺点：检出率低于孕早期筛查和四联筛查，准确性低。

四联筛查，检查孕周：15～22周，检测方法：hCG AFP uE3 DIA，21三体检出率：81%，优点：单次，无需超声，可检测开放性畸形等其他不良结局，缺点：检出率低于联合筛查。

整合筛查，检查孕周：11～14周，15～22周，检测方法：NT PAPP-A 四联筛查，21三体检出率：96%，优点：检出率高，可检测开放性畸形，缺点：需要两个检测样本。

逐步序贯筛查，检查孕周：11～14周，15～22周，检测方法：NT hCG PAPP-A 四联筛查，21三体检出率：95%，优点：需要孕早期筛查结果，检出率可以媲美整合筛查，检测开放性畸形，血清学检测可用于评估其他不良结局，缺点：需要两个检测样本。

独立筛查，检查孕周：11～14周，15～22周，检测方法：NT hCG PAPP-A和/或四联筛查，21三体检出率：88%～94%，优点：孕早期筛查结果：阳性：基因诊断；阴性：无需其他筛查；中度：孕中期筛查，最终：结合中早期结果综合判断，缺点：可能需要两个检测样本。

血清整合筛查，检查孕周：11～14周,15～22周，检测方法：PAPP-A 四联筛查，21三体检出率：88%，优点：检出率和其他手段相当，无需NT值，缺点：两次检测样本。

无创产前基因检测，检查孕周：10周～足月，检测方法：分子诊断，21三体检出率：99%，优点：对于唐氏综合症而言检出率最高，孕10周后均可实施，高危人群的假阳性率低，缺点：阳性预测值和阴性预测值报告不明确，低危人群的假阳性率高，仅适用于筛查部分三体综合征，有时候不能回报DNA结果。

NT值筛查，检查孕周：11～14周，检测方法：超声，21三体检出率：64%～70%，优点：可以用于多胎妊娠诊断，检测其他畸形或双胎输血综合征，缺点：单独使用筛检率低，需要超声专家保证准确度。

如何解读非整倍体筛查指标?

孕早期的PAPP-A低于第5百分位数时预示不良妊娠结局，如自然流产、死产、胎儿生长受限、先兆子娴、胎盘早剥和早产。在孕中期，血清hCG、AFP和抑制素A二聚体增高但超声未见胎儿结构畸形者易出现新生儿死亡、宫内生长受限和先兆子娴。

多胎妊娠的筛查结果如何解读？

多胎妊娠的非整倍体风险和胎儿个数有关，同卵双胞胎的风险和母体年龄相关的风险一致，异卵双胞胎总风险值增加。以1:300为界值时，21三体的检出率为75%，对于单绒双羊的双胎妊娠而言，颈皮厚度增加是双胎输血综合征的早期表现，而不是非整倍体的表现。无创产前基因检测不建议用于双胎筛查，因为其准确性尚待评估。若其中一例胎儿发生死亡或异常，直接转行基因诊断。