心肌缺血

       心肌缺血，是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态；冠状动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄或闭塞是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。

疾病概述

       心肌缺血，是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态；冠状动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄或闭塞是引起心肌缺血最主要、最常见的病因，进而导致心肌缺血缺氧，由此引起的心脏病即大家常说的“冠心病”，所以冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。

发病原因

       心肌缺血常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次还有炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种。流行病学研究发现，与动脉粥样硬化相关的重要危险因子为高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖、同型半胱氨酸增高、体力活动少、高龄和男性等。

疾病分类

       冠心病分为以下五类：隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

       （1）隐匿型冠心病：是指无临床症状，但有心肌缺血客观证据（心电图典型缺血性ST段改变、心肌血流灌注减少等）的冠心病。近年来大量的研究发现，大约25%～50%的急性猝死者中，生前无心绞痛发作史，但近90%的尸检中，发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变。即使在已发生急性心肌梗死的病人中，也仍有30%的病人没有症状。无症状心肌缺血可发生在不同类型的心绞痛中。患者经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在，这是预后不良的重要指标。此类型患者也可能突然转为心肌梗死，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。因此，无症状性心肌缺血应引起人们的足够重视，及时发现，并给以及早的诊断与治疗。

       （2）心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，可放射到左上肢，常发生于劳力、受寒、情绪激动、饱食等时，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油等消失。

       （3）心肌梗死：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。心肌梗死常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致。

       （4）缺血性心肌病：是由于动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成。其特点为心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。

       （5）猝死：是自然发生、出乎意料的突然死亡。猝死型冠心病好发于隆冬季节，年龄多不大，是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（如室颤）等所致。

疾病症状

       心肌缺血多发生在40岁以后，平均患病率约为6.49%。随着人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势。心肌缺血是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早诊查。

       （1）劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3—5分钟，休息后自行缓解者，时伴有大汗。

       （2）体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。

       （3）出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感、紧缩感，牙痛等。

       （4）饱餐、寒冷、饮酒后出现胸痛、胸闷者。

       （5）夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。

       （6）性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。

       （7）突发的心动过缓、血压降低或晕厥者。

疾病诊断

       为尽早发现心肌缺血，40岁以上的人应定期进行相关体检，了解有无冠心病相关的危险因素，如血脂、血压、血糖、颈部血管超声、心脏超声、心电图等检查。

       若属于心肌缺血的高危人群，就要请医生询问，是否具备典型的冠心病症状，决定是否需要接受负荷试验，如活动平板心电图、腺苷负荷心脏超声心动图以及冠脉多排CT。

       通过无创检查的评价来决定是否需要进一步采用冠心病诊断的金标准-----冠状动脉造影来确诊，以明确冠脉病变的程度及范围。

       观点：由具有丰富临床经验的心脏科医生判断为典型冠心病症状的患者，可以考虑直接进行冠脉造影检查，必要时植入支架治疗，而没有必要先做冠脉的多排CT。

疾病治疗

       由于心肌缺血有发生心肌梗塞和猝死的危险，因此发现心肌缺血时，要及早治疗。积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生，应积极治疗，防治病变发展并争取逆转。已发生并发症者，应及时治疗，防治恶化，延长患者寿命。目前治疗包括：

       （1）非药物治疗：优化生活方式包括低盐低脂饮食、控制体重、适度运动、戒烟、注意休息、减轻精神压力等。

       （2）药物治疗：可以总结为ABCDENT方案：A. 抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）防治血栓形成，预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞； B. β-受体阻断剂（如美托洛尔或其缓释片），减慢心率减少心肌的秏氧，预防猝死；C. 钙离子拮抗剂；D. 他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）降低血浆中的胆固醇，稳定动脉斑块，防止斑块脱落形成血栓；E. RAS系统阻断剂（如贝那普利和缬沙坦等）预防心室重构，改善心功能等；N 硝酸脂类药物（如单硝酸异山梨脂）：扩张冠状动脉，增加心肌供血； T. 溶栓药物 溶解急性形成的血栓，用于急性心肌梗死。

       （3）介入治疗：冠状动脉介入治疗即PCI术，是近30年来冠心病治疗史上的里程碑事件，这是一种不用外科开胸、病人无痛苦感开通冠状动脉的微创方法。具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点，广为患者接受。从早期的单纯球囊扩张术，到裸金属支架时代，到现在发展为药物涂层支架时代，已成为治疗本病的重要手段。所以对于症状发作典型或不稳定、药物治疗不理想、无创检查提示心肌缺血的患者建议行冠脉造影检查，必要时行支架置入术。

       （4）外科冠脉搭桥术：复杂多支血管病变、无保护左主干病变者可选择

疾病预防

       冠心病的一级预防方案包括可以总结为ABCDE，即A.阿司匹林；B.β受体阻滞剂；C.钙离子拮抗剂；D. 他汀类调血脂药；E.血管紧张素转换酶抑制剂。

       心肌缺血的患者在饮食上掌握几点原则，注意低盐低脂清淡饮食，多吃红薯、西红柿、胡萝卜等蔬菜，这些都是能提高患者身体抵抗能力的食物。喝些绿茶，茶叶中含有少量的茶碱，有一定的利尿作用，对患者的心肌缺血治疗有一定的帮助，茶叶中还有维生素C，能起到一个很好的防治动脉硬化的作用，但不宜过浓。每天坚持吃些黑木耳，能有助于降低血粘度，改善心肌缺血。另外，心肌缺血患者情绪上要注意不要大喜大悲，保持充足睡眠。养成良好生活习惯，定时排便，不能过度劳累。最后，应该适度运动，促进心肌侧枝循环的建立。病情如有变化要及时就诊治疗。

专家观点

       在就诊过程中患者常见的认识误区有以下几个方面：

       A 凡是心电图有ST段或T波改变，都是心肌缺血。

       心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，必须结合临床资料进行鉴别诊断。除冠心病外，其他心血管疾病如 心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现类似心肌缺血的ST-T改变。另外，低钾、高钾等电解质紊乱、药物（洋地黄、奎尼丁等）、自主神经调节障碍等也可引起非特异性ST-T改变。心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。

       B 有心绞痛等不适症状，能吃药尽量吃药，别做手术。

       如果出现心绞痛等不适症状，应尽早明确诊断，明确冠脉病变的严重程度。目前诊断的金标准仍然是冠脉造影。如果狭窄程度<50%，或者冠脉病变以痉挛为主，可以积极药物治疗加优化的生活方式。但是如果冠脉狭窄严重，病变支数较多，心肌的供血严重减少，则应该采取积极的介入手术治疗，配合药物治疗和生活方式干预，以免病情恶化导致严重后果，如：猝死、严重的心力衰竭、严重的心律失常等。

       C 关注女性冠心病的特点：症状典型的少，忽视漏诊的多。

       冠心病已经成为女性的第一位杀手，美国自1984年以来，女性死于冠心病的比例已高于男性，每年有25000名女性死于冠心病。人们发现无论是急性缺血还是慢性缺血，在病理生理、临床表现及治疗效果上，男性患者与女性患者之间存在明显差异。除了吸烟、高龄、高血压、高胆固醇水平、糖尿病等传统危险因素，对于女性冠心病来说，还有相对特异的危险因素，如血浆半胱氨酸水平增高、代谢综合征、低血红蛋白水平（<12g/dl）、绝经等均与冠心病的发生密切相关。另外，心理因素也会增加女性患冠心病的风险。

       女性冠心病的临床特点为：发病年龄晚，临床症状多不典型，心血管事件发生率高，临床预后差，血运重建治疗死亡率高。对于女性冠心病患者，介入治疗仍是目前最有效的治疗方式之一，同时需进行生活方式的干预及药物治疗的指导。很多女性住院患者心梗后都伴抑郁症状，成为女性急性心梗后一年死亡率增高的独立预测因素，因此还应加强对抑郁症的治疗。

       D 症状出现时间短，说明病还不是很重。

       冠心病的早期诊断很不容易，冠脉粥样硬化的发展是逐步加重的过程，仅有当冠脉狭窄程度60-70%以上时才会出现典型的冠心病症状，因此当症状出现，说明疾病已经发展到一定的严重程度了，如果此时还不积极诊治，就会贻误病情，甚至发生心梗、猝死等急性事件。