肺癌

一． 对现代医学肺癌个体化治疗的认识

       对于肺癌个体化治疗的权威指南，我一直持有不同的看法，认为指南也有诸多不正确或需要完善之处！我不仅从病理、肿瘤分子标记物认识个体化治疗，而且还从肿瘤原发灶病灶位置、肿瘤转移灶、肿瘤分期、既往治疗方案、运气学等7方面谈肺癌个体化治疗。

       治疗肺癌的方案主要是含铂的方案，含铂的方案主要是与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊苷、长春新碱、培美曲塞等，也有吉西他滨与紫杉醇的联合用药报道，这些药中部分可配合厄洛替尼。这些药如何组合最合理，取得的疗效最大是近年来研究的重点。针对目前现状，我从下面几个方面来综合治疗个体化，疗效满意。

       在谈论治疗个体化之前，我把上述药物寒热分类，以便下面认识，寒药为紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、贝伐单抗，热药有吉西他滨、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞。多西他赛目前还不能很好分类。对药物寒热分类我主要是从4方面认识。

       一是根据部位（原发和转移部位）推测药物的寒热燥湿，EP方案治疗小细胞肺癌、精原细胞瘤，小细胞肺癌、精原细胞瘤属火，故EP方案偏寒；特罗凯治疗肺腺癌、胰腺癌，肺腺癌、胰腺癌皆属寒湿，故特罗凯是热药、燥药。

       二是根据病理类型推测药物的寒热燥湿，鳞癌、小细胞癌吸烟人多见，位近肺门属火者多，但小细胞癌与鳞癌又有区别，小细胞肺癌容易淋巴结转移、脑转移，说明其挟痰湿挟风较多，为痰火风之证；容易出现胸水，也说明其湿邪较重。局限期小细胞肺癌中，EP是金方案、经典方案，多次应用EP方案后或广泛期小细胞肺癌，IP方案有优势，为什么？EP方案药物偏寒，多次应用后会使体质偏寒，已到广泛期说明阳气大虚，IP方案治疗其有效说明IP方案药性偏热。

       腺癌多为小的外周病灶，常见于不吸烟患者及女性患者，多属寒；容易出现胸水、淋巴结转移，出现胸水多为阳虚、淋巴结转移多见痰湿，故腺癌多寒湿；腺癌首选培美曲塞，培美曲塞是热药。

       三是是根据药物的副反应来认识药物的寒热燥湿。大家认识药物的副反应主要是避风险，可大家是否能从副反应中得出有益的内容。我认为可从副反应中医辨证，容易发现药物的寒热燥湿，对合理临床应用药物大有裨益。如紫杉醇会出现不同程度的关节肌肉疼痛，六淫中只有寒邪最容易导致疼痛，故紫杉醇是寒类药物；而且紫杉醇会引起白细胞减少、低血压、心动过缓、厌食、水肿等亦属一派阴证，从这一点也可认识它是寒类药物。西妥昔单抗引起全身红色皮疹，是热类药。易瑞莎：手足皲裂，是燥类药；伊立替康引起口干、手足干裂等，药性偏燥。为何？《内经》病机十九条和刘完素提出的“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。

       四是根据骨髓抑制。认识药物的寒热，从白细胞损伤速度看，损伤快者为寒药，慢者为热药，因为阳易骤升，阴难速成。红系为阴，白系为阳，热药既损阴又损阳，寒药仅损阳。

       了解了药物的寒热燥湿，下面重点谈肺癌的个体化治疗

       （一）据病理类型选择：近年来把非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌，用药也各有所主了。据2009版NCCN指南指出，NP、GP方案对鳞癌效果好，紫杉醇加顺铂、贝伐单抗和培美曲塞加顺铂的方案对腺癌效果好，而不谈论TP方案对哪种病理类型有效，为什么只有紫杉醇加顺铂后加贝伐单抗才能对腺癌有效，其他药物不加贝伐单抗，大家仔细分析一下这里有许多西医难以解释而可用中医来解释清楚的，腺癌中医辨证多为寒湿、鳞癌多为痰热，2011年ASCO又提出紫杉醇加顺铂后加贝伐单抗没有治疗优势，而且还说紫杉醇脂质体对鳞癌有效，紫杉醇脂质体对鳞癌有效，紫杉醇对鳞癌也必然有效。2009版指南还有与这个理论不符的，即GP方案对鳞癌效果好的，从2009年ASCO会后又说GP方案适合肺非腺癌患者，这个说法还是不对，要是这样，为什么B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，怎样解释？中医学认为晚期肿瘤阳虚者多，紫杉醇为寒药，寒症用寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展，吉西他滨是热药，热药对寒症自然疗效好，这样的解释我想大家会认可。

       这时有人会站出来批评我，说指南是全国最知名专家根据国外的指南制定的，你有什么资格评头论足？！我明确地告诉大家，指南为4类证据，不是最可信的证据，君不是经常见到专家上半年在台上这样讲，下半年ASCO会议之后会谈另一个结果，甚至是完全相反的观点。指南不是金标准，只是目前情况下重要的参考资料而已。

       （二）据生物标志物选择：最近发现，肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）突变率高，选用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13届世界肺癌大会Tony Mok等人报道了IPASS研究中EGFR突变对疗效的影响，在19和21外显子突变之中可能存在优势突变，19号外显子突变可能对吉非替尼更有效。肺鳞癌胸苷酸合成酶（TS）表达水平高，目前研究出一种胰岛素相关蛋白治疗鳞癌效果好胰岛素样生长因子受体(IGF1R)的表达。ERCC1表达水平越高，顺铂耐药性越低，耐药性越强。RRM1表达水平越高，吉西他滨敏感性越低，耐药性越强。BRCA1的mRNA表达水平越高，紫杉醇或长春瑞滨敏感性越高，NSCLC患者预后越差，对含铂方案化疗的反映越差。这些指标的检测对选择药物有重要意义。很有意思的是：BRCA1和紫杉醇、长春瑞滨这两个寒药有关，而不是和紫杉醇（寒药）、吉西他滨（热药）或者紫杉醇、依立替康（热药），这个结果支持我的观点，非常值得玩味！西妥昔单抗联合化疗能显著延长晚期非小细胞肺癌患者生存期,,目前数据表明,西妥昔单抗联合化疗受益不受KRARS或EGFR突变的影响。部分人类肿瘤中EGFR的表达情况见下表。

部分人类肿瘤中EGFR的表达

结肠癌 25%-77%

头颈部癌 95%-100%

胰腺癌 30%-89%

非小细胞肺癌 40%-80%

肾细胞癌 50%-90%

乳腺癌 14%-91%

卵巢癌 35%-70%

神经胶质瘤 40%-63%

膀胱癌 31%-48%

       这个表说明了什么？说明了中医的异病同源、异病同治；还说明头颈部、神经胶质瘤病机比较单一；而肠癌、乳腺癌、胰腺癌病机较复杂。K-ras与EGFR突变不同时存在，吉非替尼、厄洛替尼与舒尼替尼治疗范围不一致，这个范围主要是讲中医寒热燥湿的范围不一样，目前西医没认识到这一点。

       血管生成抑制剂也是肺癌主要靶向治疗药物，但血管生成抑制剂目前还没有特异性预测指标，有人认为，肿瘤血管生成有赖于循环的内皮细胞，即内皮细胞从血管壁脱落或内皮细胞从骨髓动员至外周循环分化为aCECs,进而形成肿瘤血管，因此，根据内皮细胞来判断肿瘤新生血管和血管靶向治疗的疗效可能有重要意义。

       （三）据原发灶病灶部位选择：我在前面谈过肿瘤部位与病理的相关性，目前有许多患者因为多种因素自始至终病理不明确，没有病理选择化疗方案不论西医还是中医绝大多数是随意的，自然疗效不会满意。事实上根据病变部位可以选择化疗方案或靶向治疗药物，原发灶位于肺门伴纵隔淋巴结转移的多为小细胞肺癌，选择EP方案，耐药后用CPT-11/DDP方案（EP方案是偏寒，耐药后选择偏热的CPT-11/DDP方案才会有效）；原发灶位近肺门纵隔淋巴结不大者多为鳞癌，选择TP、NP方案；原发灶位近外周伴纵隔淋巴结肿大者多为腺癌，选择治疗腺癌的方案；肺散在结节影，纵隔淋巴结不大，多为肺泡癌，肺泡癌多为脾气大容易生气之人，中医辨证为气滞血瘀挟痰火，按鳞癌治疗效果要比腺癌效果好，绝对不能单纯把肺泡癌定为肺腺癌一种类型而按腺癌治疗，但肺泡癌位近胸膜者按腺癌治疗较好。在这里要说明的是虽然鳞癌、腺癌同属非小细胞癌，与小细胞癌不同类，但是鳞癌与小细胞癌的主要病因为吸烟而且同为中心型肺癌，治疗上有许多相似之处，治疗鳞癌的药物治疗小细胞癌有效，治疗小细胞癌的药物治疗鳞癌也有效，如紫杉醇、多西他赛治疗小细胞癌效果就很好。这一点在传统医学就很容易解释，鳞癌、小细胞癌同为痰热，只是程度不同而已，腺癌就不同了，属寒湿，所以鳞癌与腺癌虽同一大属，但用药截然不同，与小细胞癌不同属，但性质相同，所以用药有交叉。在日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，为何？EP方案偏寒，,伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。再如SCLC患者出现胸水、脑转移后用伊立替康加顺铂方案效果要比EP方案好一些。

       培美曲塞加顺铂的方案治疗腺癌、胸膜间皮瘤效果好，为何？位近外周，偏寒湿，所以应用要使经济条件差的话用GP、IP方案治疗胸膜间皮瘤也会有效。但在临床中发现胸膜间皮瘤病灶范围广泛，在纵膈也有病灶者用舒尼替尼有效。

       （四）据转移灶选择：在临床中发现，化疗对某些部位转移肿瘤有效，而对有的部位转移肿瘤无效，为什么？原因很简单，不同转移部位肿瘤性质不同，所以治疗效果不一致，一般而言淋巴结转移为寒湿、脑转移为痰热挟风、肝转移为血虚、溶骨性转移灶为血瘀挟热、肾上腺转移为脏寒，胸膜、心包转移为阳虚，出现多处转移者多见阳虚、元气不足。所以在治疗出现转移的肿瘤时，不能只盯着原发灶，而且要兼顾转移灶，有时转移灶的部位和表现对选择化疗方案更有意义。在临床中发现吉非替尼治疗合并胸水、水、心包积液的肺癌有效，治疗肺腺癌脑转移有时有效，而对骨转移很少有效，用上面的理论就不难解释了。同样厄洛替尼治疗肺鳞癌患者有效率为27%，这27%的患者到底是那些患者，我猜测主要是位近外周型肺鳞癌、出现胸水、心包积液、脑转移的肺鳞癌患者，不知有无道理。

       （五）据分期选择：B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，这是一个分期与化疗药物有关的例子。肿瘤分期越晚，阳气越虚，越应选择热药，而不是寒药，紫杉醇为寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展。吉西他滨是热药，热药对寒症自然疗效好。

       在日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，EP方案偏寒，伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。

       这些是你不能从病理类型选择化疗方案。

       （六）据既往治疗方案选择：国外曾观察应用吉非替尼后用健择、紫杉醇、泰索帝方案化疗，紫杉醇有效率最高，达27%。大家有这样的经验，应用吉非替尼耐药后再用紫杉醇、舒尼替尼有效，为什么？吉非替尼是大热药，应用一段时间后会把体质变热，这是你用紫杉醇、舒尼替尼这个寒药会有效，若选用依立替康等热药效果就不会好。所以我们在明确化疗药的寒热后，同时观察前面所用药物，出现耐药后选择寒热相反的药物，自然还会有疗效，即使以前曾用过该药也会如此。

       （七）据运气学结论选择：运气学我在前面反复多次论述，如临床实在辨别不清，可用运气学来帮助用药，根据出生时运气学结合发病时运气学得出影响发病的主要因素，来确定患者肺部病变是热还是寒湿，如此用药效果会好一些。

       综上所述，化疗药物、靶向治疗药物的选择绝不是简单的病理就能决定的，要想提高治疗疗效，必须从以上七个因素考虑。

       据我临床观察，寒药力量紫杉醇、舒尼替尼大于长春瑞滨、依托泊苷，热药培美曲塞优于其它化疗药物；厄洛替尼治疗范围广于吉非替尼，而且目前认为厄洛替尼片的疗效不受EGFR突变影响。

       此外根据肺部转移灶形状和部位来协助判断来源，一般而言，肺部多发棉絮状病灶多为甲状腺转移；位近肺门的转移灶多来源于属火热的肿瘤,如乳腺癌、鼻咽癌；外带下野的转移灶可见于属阳虚的肿瘤如肾癌、膀胱癌。

       当然了，肺癌的个体化治疗还面临诸多问题，如是否化疗都选顺铂、药物剂量目前是否合理、靶向与化疗如何联合、上面7个因素哪一个因素最重要及如何判断等。

       在临床中还困惑如何判断化疗和靶向治疗疗效及决定下次治疗方案，我认为当原发瘤体缓慢增大，未出现新病灶，抗癌力量不够治疗方向正确用同类比之较强抗肿瘤药物；原发瘤体未增大，在同脏器出现新病灶，新病灶个数少者，不换方案，新病灶微创治疗，加强本脏器扶正或根据新病灶位置换部分药物；原发灶迅速增大，换另类方案，要含有清热类抗癌药物；肿瘤广泛转移，必须极力扶正、靶向药物（根据上次方案定），保护体质。

       在这里需要强调的是目前西医知识并不是完全正确，哈佛大学医学院某院长曾说过，十年后发现我们现在的知识50%是错误的，但遗憾的是我们不知道哪些是错误的。那如何甄别正确与错误呢，用中医理论，我们中医可以帮助他们分析哪些是错误的，关键是意识和思维。

       当您看完我前面的资料，2011年ASCO肺癌最新进展你能很好解读了，如CP联合血管阻断剂未提高疗效；CP联合motesanib不能显著改善非鳞癌NSCLC患者OS；JMDEI研究回顾性分析表明，培美曲塞二线治疗晚期非鳞癌NSCLC显著优于多西他赛；抗血管药物或可削弱EGFR-TKI对EGFR突变者的疗效；进展期非鳞状细胞NSCLC口服血管生成抑制剂未延长OS期；培美曲塞联合厄洛替尼二线治疗可显著改善NSCLC患者的PFS和OS。

二．对祖国医学肺癌诊治的认识

       对于肺癌的辨证，我有自己独立的想法。不敢自秘，公之于众，权当抛砖引玉。

       （一） 病因病机

       非单纯肺气不足、或肺脾两虚，而是脾肺肾三藏虚损,如此外邪乘虚而入，痰湿血瘀阻络，久而成积。正虚肺脾肾虚是本，痰蕴、血瘀、络阻、癌毒是标。

       （二）辨治要点

       气短是脾肺不足的表现，气喘、咽咸、痰咸是肾虚的主症，气短用升陷汤加减补脾肺，痰咸用金水六君煎加减补脾肾，此为扶正之法，临床应以健脾补肺为主，或据年龄、症状加以补肾。病邪为痰瘀互结，痰为先，瘀为后，因为肺为储痰之器，不论有痰无痰皆应祛除玩痰，痰消瘤易消，用海白百冬汤、朦石磙痰丸祛痰，或加温肺阳之品助化痰，有些患者大量排痰后瘤体缩小；血瘀阻络，血不行则为水，水继而化为痰，祛瘀不仅防生痰、而且化痰，用当归、地龙、水蛭、附片等祛瘀利水。抗瘤用壁虎、烧干蟾等抗癌散结。治疗肺癌要扶正祛痰化瘀并举，此为正法。

       在这里要强调的是许多中医治疗肺癌不外益气养阴化痰抗癌，益气养阴之品不外是生脉散、麦门冬汤等，化痰不外浙贝母、瓜篓、半夏等，抗癌不外蛇舌草、金荞麦、蜈蚣等药。无瘤者这些药有时部分勉强应付，一旦带瘤往往束手无策。著名中医郭锡武前辈说肺病不外气结、痰与水，一语道破机关。水结葶苈大枣泻肺汤、小青龙、苓桂剂可治，效果明显；然化痰临床总觉浙贝母、瓜蒌、半夏力量弱小，效果不明显，需用海浮石、青朦石、胆南星。抗癌需出重拳，选用蟾皮、壁虎等品，非白花蛇舌草、金荞麦所能为。扶正用黄芪30克、党参15克力嫌不足，两者并用且黄芪需50克以上，殊不知脾胃为生痰之源，脾胃健可断痰根，肿瘤如无粮草供应消亡指日可待。对于既往有慢性支气管炎症患者，单纯补脾肺痰难消，如加补肾用熟地、当归痰自消，此为补肾化痰之法。古人云：“痰之本水也,源于肾,痰之动湿者,主于脾,痰之末饮也,贮于肺”。对于肺癌必须考虑脾虚、肾虚的问题。

       （三） 个体化治疗

       目前现代医学谈个体化治疗，其实祖国医学最强调个体化治疗，而且个体化治疗体现在辨证论治内容中。

1.据病理加减：一般而言，腺癌多为寒湿，应多用温阳化湿之品，如附片、干姜、薏米、桑皮等。鳞癌、小细胞癌多为痰热阴虚，小细胞癌较鳞癌程度重一些，应予金荞麦、鱼腥草、瓜蒌、百合、麦冬等。肺泡癌用理气活血清热之品，如青皮、桔梗、枳壳、莪术、金荞麦等。

2.据原发部位加减：如临床无病理或病理不详者，病灶在外周者按腺癌治疗，近肺门者按鳞癌、小细胞癌治疗，散在弥漫者按肺泡癌治疗。

3.据转移灶加减：一般中医大夫认为转移就是正气虚，补正气即可，也有的认为是邪盛，加强祛邪才行，所以所有的中医攻关课题是用一种中成药抗肺癌所有转移，结果可信吗？换一个角度看，一个钳工能做瓦工、板工、电工等活吗，诚然不能，那么一种中成药能抗所有肺癌的转移吗？当然也不能，每个部位转移灶有其中医特点，如脑转移为痰火风夹杂应祛风化痰清热；胸膜转移出现胸水为阳虚应补阳；肝转移为血虚当补肝血；淋巴转移为痰湿流注加强化痰利湿；骨转移固然有肾虚，但存在明显的血瘀挟热，应祛瘀清热；心包转移出现心包积液应温阳利水；多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。

4.据运气学加减：据生辰运气学可推断患者哪些方面虚弱，预先知道患者容易哪些脏器转移，提前用药可防微杜渐，可以很好的控制肿瘤。

5.据治疗后出现转移部位加减：原发灶增大，没出现新的病灶，这时要考虑治疗大方向没错，只是抗肿瘤治疗力量的不足，要加大抗肿瘤的力量；原发灶增大，同时又出现新的病灶，这时要考虑抗肿瘤治疗不足，同时要考虑肺的正气不足，这时既要抗肿瘤又要扶助正气，扶正抗瘤并重，如此才能稳定瘤体。原发灶增大，同时多部位转移，而且转移很迅速，这时不仅仅是治疗不足的问题，还有可能是正气太虚，大补元气有可能控制肿瘤。

6.据症状加减:肺癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减,后面对肺癌疑难症状处理由专门论述。

       （四）基本方药

       生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、清半夏15g、茯苓15g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、款冬花12g。

       据病理加减：鳞癌、小细胞癌加金荞麦30g、羚羊角粉（分冲）3g、皂角刺10g、烧干蟾10g；腺癌加龙葵15g、附片（先下）10g、桂枝10g、川椒目10g。

       据症状加减：有病灶者加烧干蟾10g;气短乏力者加党参15g，配合灸气海、关元穴；痰少粘难咯者，查有无真菌感染，有用抗真菌药物，其他可用西药化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙酰半胱氨酸，中药加青朦石（先下）30、黄芩15；喘甚，活动后加重，加生赭石（先下）30g、蛤蚧3对、山萸肉30g、苏子15g、沉香末（分冲）3g；胸痛如锥刺，疼有定处，加乳香10g、没药10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中挟有血丝的加白芨10g、仙鹤草30g；发热为高热脉实者予安宫牛黄丸口服，低热者加地骨皮15g、银柴胡10g、青蒿20g（后下）、丹皮10g；肺内痒者加首乌30g、防风30g；咽痒咳嗽者加车前子30g、僵蚕10g；便秘者加生白术60g、酒大黄6g；失眠加蝉衣10g、夜交藤30g；卧则咳嗽加制酸药物；干咳加败酱草30g、附子（先下）10g；便秘加加生白术60g、酒大黄6g；

       据转移部位加减：胸膜转移见胸水去半夏加桂枝10g、龙葵20g、葶苈子10g、附片（先下）30g，同时外敷治疗胸水中药膏（见总论中药外用部分）；心包转移多见于小细胞癌、腺癌转移，出现心包积液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同时艾灸虚里、关元；脑转移加生赭石（先下）30g、川芎40g、苍术15g、泽泻30g，配合灸百会、关元；肝转移加白芍30g、山萸肉30g；骨转移加土元6g、补骨脂30g、菊花15g；淋巴结转移加海藻30g、蜈蚣6条；胸膜疼痛加复元活血汤。

       特殊用药：肺癌空洞咳血,可见于鳞癌病灶过大中央坏死、贝伐单抗治疗后引起，这种出血一般止血药物很难控制，可用合欢皮30g水煎来止血。可能很多人难以理解，合欢皮是舒郁解毒药物，怎么就止血了呢。其实我们认识药物多从教材中得到，许多很有效的药物功能在教材选用过程中被人为的漏掉了，非常可惜。古书云合欢皮有很好祛痰和止血作用，肺痈（肺脓疡）恢复期常以单味合欢皮煎汤服，名黄昏汤，以作肺痈后期修复的有效药物，肺结核空洞出血用之止血效果明显，同样治疗肺癌空洞出血也效如桴鼓。

       手足皲裂：用吉非替尼后会出现手足皲裂，用紫草15g、生地30g、玄参20g、白及10g、百合20g、桑叶10g，每日一剂，水煎外洗，效果就不错。

       红色皮疹：许多靶向治疗药物会引起皮疹，有的非常严重，部分长在面部影响美观，可用土茯苓、连翘、金银花、苦参、夏枯草、丹皮等药，水煎，用纱布蘸药，敷在病患处。每日可多次。

       放射性肺炎：为肺癌、食管癌、乳腺癌放疗常见副反应，目前现代医学对该病尚无良效，中药治疗效果较好，我的经验主要靠问诊，是否气短不足以吸，痰或咽部有咸味，有咸味用金水六君煎加减，气短不足以吸用升陷汤，两者皆有者用两方合方，效果不错，同时据症状调整用药。如极其顽固，常规用药无效时用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服。

       此乃唐山一去世名医治疗支气管扩张方，支气管扩张与放射性肺炎、肺纤维化有许多相似之处，故用它治疗放射性肺炎、肺纤维化效果满意，大家不妨用之。支气管扩张巩固方是黄芩10g、银花20g、生地10g、元参12g、款冬花12g、葶苈子12g、虎杖15g、陈皮12g、半夏12g、白术12g、瓜蒌12g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、桃仁10g、冬瓜仁10g、黄精10g、海浮石12g、海蛤粉15g、女贞子10g、枸杞子10g、鱼腥草20g，打丸，每丸6克，日2次。支气管扩张治疗方与巩固方为唐山市统计局齐保存局长赠方，在此代表广大患者致谢。

       肺癌晚期卧床咳痰无力，痰多者，此极易肺部感染促进患者死亡，西医对这种情况往往是束手无策的，中医用生姜10、红枣10枚，煎水代茶饮，多能很快祛除痰涎，概脾胃为生痰之源，生姜温胃化饮、红枣健脾，脾健饮化痰自消，药虽简单但取效甚捷，万万不可小视。

       肿瘤患者化疗后厌油腻：部分肿瘤患者化疗后厌油腻，有的终生厌油腻，甚至不能闻炒菜味，见到油就恶心。厌油腻机理不明，尚无有效治疗药物，据我的多年临床观察，化疗时或厌油腻后口嚼生姜或汤药中加干姜、生姜可有效治疗厌油腻。

       （五）其他疗法

       部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周围有结节，可刺血拔罐艾灸对肺癌瘤体消失有意义。可重灸中脘、气海、关元等穴位。

三.典型病例

1．原发性肺癌验案

       案例1：徐某，女,51岁, 2002年7月因左肺占位在北京某肿瘤医院手术，术后病理为肺泡癌，纵隔部分淋巴结转移，分期ⅢA,予NP方案化疗4周期，半年后CEA增高，复查提示右肺门转移，予放疗。再次与化疗4周期，方案为TP方案，2003年7月开始服用我的益气养阴化痰抗癌中药,无非是生脉散、麦门冬汤加浙贝母、瓜蒌、半夏等，10月又见右肺转移灶，予氩氦刀治疗后病灶消失，患者不愿做化疗，我辨证为肺肾两虚、痰瘀互结。用方如下：

       生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、附片（先下）10g、川芎40g、清半夏10g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、砂仁15g。

       因为该患者多年来与我建立起来了深厚友谊，我很苦恼，治疗辩证没错误，为什么无效，病情迅速发展？疾病发展有正虚邪实的问题，壁虎用了，30克足足有23-25条，在其他部位肿瘤治疗时效果很好，不应该是抗癌药物的问题；

       化痰药的问题？王三虎教授的“抗癌进行时”其学生说王教授治疗肺癌效果好，应用海白百冬汤，然而没有说到有肺部肿瘤消失的，多为门诊病例，中药书上说海浮石说是化玩痰，贝母、瓜篓、半夏只是化痰，力量应比这些药强，同时我喜欢附子，应用附子不便应用半夏，可用海浮石代替半夏。这时期我应用海白百冬汤治疗肺癌症状改善明显，生活质量明显提高。

       幸好一位同学送我一本书，是卢崇汉先生的《扶阳讲记》（中国中医药出版社出版），我反复读了3遍，阳主阴从，以前我喜欢用附片，仅仅10克，最多不到20克，读此书我用了60克，殊不知患者脸红转为正常色，症状明显缓解，头不痛了，3月后全面复查，CEA降至正常，脑部肿瘤与前相仿，肺部肿瘤缩小。

       反观该病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，阳气主功能吗，肺功能恢复了，气阴自然产生了，正气恢复了，再加上化痰抗癌有力，瘤体自然缩小了。

       该患者在2010年清明节前突发心肌梗塞去世，该患者已经生存了7年余，脑转移也6年了。

       案例2：邢某，男，62岁，2004年8月中旬行左肺中分化鳞癌切除术，手术切缘有病灶残留，予局灶处放疗，并化疗4周期，方案为TP，2005年4月复查胸部CT提示左肺门复见占位性病变，因患者为秦皇岛农村工人且性格倔强，死活不再化疗，于2005年5月初经别人介绍找我看病，就诊时患者喘咳、多汗、气短，痰咸。

       用炙黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、山萸肉30g、附片（先下）10g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、金荞麦30g、砂仁15g。

       服药8月，复查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT同前没明显变化。

       恐其发展，在原方去焦山楂加烧干蟾10g、焦神曲30g，因经济的原因患者未服其它任何中西药物，2006年8月，症状消失。

       2007年11月20日复查肿瘤基本消失。之后每3月检查肺门未见肿物，CEA在正常范围内，患者高高兴兴健健康康生活者，目前还在治疗中。已术后生存7年余。

       这是一鳞癌一腺癌带瘤病例，其实临床肺癌病灶缩小消失的远不只这2例患者。我深刻体会到中医改善症状容易，消瘤难，几乎难于上青天。中医消瘤除辨证要准外，还要用药精当，大病大治才有疗效，大病小治无疑杯水车薪。

2.纵隔神经内分泌癌验案

       曲某，男，45岁，2005年9月发现右侧锁骨上一黄豆粒大小肿物，质硬，活动度差，进一步行胸部CT示纵隔淋巴结肿大，经中药治疗后肿大的淋巴结较前明显缩小。2005年11月中旬因患上呼吸道感染，右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，融合成片，质硬，活动度差，于12月5日在解放军某医院行超声引导下右侧锁骨上肿大淋巴结穿刺，活检病理：（右侧锁骨上淋巴结穿刺）纤维及淋巴组织中见有分化差的恶性肿瘤细胞，异型性明显，部分细胞胞浆空壳，部分细胞核仁大，核分裂缘易见，免疫组化肿瘤细胞：MelanA(+++),S-100(+++),HMB45(-)，CEA(-),CK7(微弱+),CK20(-),EMA(-),PLAP(-),CA117(-),CA30(-)。考虑为转移性恶性黑色素瘤。12月6日PET检查示：右侧锁骨区域及右侧上纵隔多发恶性高代谢灶，余部位未见明显灶性高代谢改变。于12月16日行右侧锁骨上部淋巴结活检术，术后病理考虑为：大细胞神经内分泌癌淋巴结转移。12月23日胸部CT示：1.右上纵隔肿物伴纵隔内多发淋巴结增大；2.两上肺大泡。并于12月5日开始行锁骨上窝及纵隔肿物放疗，共33次，总剂量66GY，放疗后于2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化疗4周期，具体用药为泰素300mg,ivgtt, d1,卡铂500 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0，9月1日、9月30日行第5、6周期化疗，具体用药为力比泰1000 mg,ivgtt, d1、顺铂80 mg,ivgtt, d1、70 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0。病灶未见缩小反而增大，于2006年11月21日就诊，见一般情况可，右胁下不适，咽干，时心悸，查：右锁骨上淋巴结肿大，约2×1.8cm,质硬，活动度差，双耳肝区硬结，舌略暗，苔薄白，脉细关尺略滑，心肺腹（-）。

       辨证为胸阳不足、痰热风阻胸中，予僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、茯苓30g、桂枝15g、吴萸10g、黄连 3g、 清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、白芍15g、干姜15g、生姜5片、菊花15g，14剂，水煎服，配合金龙胶囊、华蟾素片。

       2007年2月27日二诊，右锁骨上小淋巴结消失，纵隔占位明显变小，咽部有痰，目胀，小便正常，大便不畅，查锁骨上淋巴结（-），舌暗红，苔白腻。

       上方去茯苓、桂枝、生姜，加射干10g、丹参15g，其他药继服。

       2007年5月22日三诊，肿物继续缩小，眼部不适，咽部有痰，大便臭秽，舌尖红，苔厚腻，脉关上滑。

       11月21日方去茯苓、桂枝、生姜，加牛蒡子10g、佩兰15g, 其他药继服。

       2007年9月11日再诊，近日火大，大便欠畅，舌红，苔黄厚，脉细。

       用僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g、 牛蒡子10g、马齿苋30g，其他药继服。

       2008年1月8日，肿物基本消失，皮疹，反复上火，胃部发胀，大便不畅，脉细，舌红，苔黄腻。

       生大黄6g、赤小豆30g、生白术60g、僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生黄芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g, 其他药继服。

       2007-12-27胸部CT报告：1.纵隔内神经内分泌癌复查所见，与前片（2007-5-11）比较肿块稍缩小。2.右肺上叶病灶与前片比较吸收好转3.左上肺大泡与前相仿。PET/CT报告（解放军某医院检查号：DW）纵隔肿瘤放化疗后。右上纵隔轻度代谢增高，与2006-7-4PET结果对比观察，病变范围缩小，代谢程度显著降低，治疗有效。左颌下淋巴结轻度代谢增高，建议随诊。脑PET/CT检查未见明显异常征象。

       2008-3-16检查未见异常，目前已生存4年，正在治疗中。

3.外周性原始神经外胚层瘤胸膜转移治验

       王某，男，1969出生，内蒙古鄂尔多斯人。患者2006年出现右上腹间断性针刺样疼痛半年余，疼痛向右后背部放射，就诊于当地医院。行腹部CT示右侧后肋隔角处可见软组织肿块，推压下腔静脉，右侧胸腔积液，CA125 280U/ML，针刺活检PNET，提示腹部小圆细胞恶性肿瘤。2006年10月17日在卫生部直属北京某医院行腹部肿物切除术，手术病理为小细胞恶性肿瘤，伴大片坏死，免疫组化符合原始神经外胚层瘤，CD99(+)，Vimentin(+)，NSE(-)，Syn(-)，MC(-)，Desmin(-)，S-100(-)，AE1/AE3(-)，CA125(-)，Ki-67 40%，2006年11月15日至12月26日行手术部位调强放疗30次，具体剂量不详。2006年11月行腹部B超提示右肾上腺区低回声，2007年3年15日胸部增强CT提示右上肺后段胸膜下多发小结节，右肾上腺病变同前；2007年5月17日右肺上叶后段叶间胸膜增厚明显，胸膜下区见多发小结节影，较前增多，右侧水平裂见小结节。右隔顶心缘旁结节明显增大，大小为3.2x2.0cm，肺内、胸膜下多发结节，转移可能性大。CA125 80.31U/ml, 2007年6月12日增强右肺结节较前略增多增大，右肺门旁结节增大，右侧胸水较前明显增多，右隔顶软组织密度灶较前略增大，右肾上腺区术后改变同前。2006年6至8月交替应用VDCA/IE方案化疗四周期，2007年9月检查胸腔积液较前减少，双肺多发结节影较前缩小，2007年9月至11月复用原方案化疗3个周期；2008年1月10日行肺部肿物切除+纵隔肿物切除+右下肺叶切除术；2008年3月25日就诊于我科门诊，时见：一般情况可，易感冒，口干，大便稀。查体：锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛，舌暗红，苔薄，边有津液，脉滑小。

       辨证：脾虚痰阻血瘀。方药为清半夏10克、黄芩10克、黄连2克、干姜20克、党参15克、红枣10克、壁虎30克、蜈蚣3克、山萸肉30克、川芎10克、莪术10克、水蛭10克、吴茱萸3克、生黄芪30克、山药30克、海浮石50克（先下）、白英20克、百合30克、焦山楂30克，14剂水煎服，配合温阳化痰散结中药外敷、斑蝥蒸鸡蛋。

       2008年5月13日再诊，服上药后发热，加胆南星15克、青礞石30克（先下），14剂，水煎服，其他药继服。2008年6月19日行胸部CT，提示右肺前段胸膜下可见圆形高密度影，直径35mm，右肺胸膜下可见结节影，考虑为右肺癌术后，右肺前段转移癌。

       2008年6月24日三诊，手足心热，咳嗽，舌紫暗、苔薄，脉滑，根据胸部CT结果提示病情进展，仔细辩证考虑前药活血抗癌力量不足，在2008-3-25方去吴茱萸，加青礞石30克（先下）、旱莲草30克，14剂，水煎服；血府逐瘀口服液、大黄蛰虫丸、华蟾素片、金龙胶囊口服，其他药继用。

       2008年7月16日四诊，手足心发热好转，口苦、眼眶发黑，近日牙痛，脉滑苔薄边有齿痕，有瘀象。处方：清礞石30克（先下）、炒黄芩10克、酒大黄6克、山萸肉30克、清半夏10克、黄连2克、干姜15克、党参15克、生石膏30克（先下）、山药20克、海浮石50克（先下）、白英20克、百合30克、胆南星15克、陈皮10克、茯苓15克、生黄芪50克、知母20克、升麻3克、桔梗6克、烧干蟾10克、壁虎30克、水蛭6克、焦山楂30克，14剂水煎服，其他药继用。

       2008年12月2日五诊，关节疼痛不适，视物易疲劳，舌淡红，苔薄，脉小滑。2008年11月20日在协和医院行胸部CT提示右肺胸膜下结节影消失。腹部CT右肾上腺病变同前。上方去大黄、生石膏、桔梗，加木瓜10克、当归20克，14剂，水煎服，其他药用。

       2009年2月20日六诊，关节时痛，视物仍疲劳，口干，咽干，舌暗红，苔薄，脉滑。2008年7月16日方去石膏、桔梗，加柴胡10克、珍珠母30克（先下）；14剂，水煎服，其他药继用，目前复查未见异常。

       按：原始神经外胚层瘤（PNET）是一类罕见的、可能起源于神经嵴的小圆形恶性细胞瘤，可分为中枢性和外周性两类，外周性原始神经外胚层瘤（pPNET）发病部位分布广泛，以骨和软组织多见，手术和化疗是其主要治疗手段，预后多不佳。本例是发生于腹壁软组织的pPNET，以间断性腹痛为主诉，行手术切除，术后病理提示腹部原始神经外胚层瘤，术后行放疗，随后发生肺转移，纵隔转移，右肾上腺区低回声，行化疗7周期，病灶有所缩小，但很快出现转移，说明该肿瘤恶性程度高。

       就诊于我院门诊时表现出脾气不足、肺肾阴虚、血瘀痰阻之象，处方以半夏泻心汤合四君子汤加祛痰化瘀、抗肿瘤药，在此方基础上加减服药两月余后右肺部又出现转移灶，考虑患者血瘀较重、癌毒较盛，在前方基础上加强活血抗癌力量，并与血府逐瘀汤、大黄蜇虫丸活血破血，加金龙胶囊、华蟾素加大抗癌力度，加减变化服药5月余，复查病灶消失，随访5月未见复发转移。

       本例患者治疗中有两方面体会，一是目前中医肿瘤界认为活血药物会促进转移，主张慎用或不用活血药物，本例患者血瘀较重，不仅用了蟾皮、水蛭等破血药物，而且用血府逐瘀口服液、大黄蜇虫丸等活血药物，加强了活血力量，使病灶消失，说明在临床中只要见有血瘀就坚持用活血药；二是在中药辨证论治的基础上加用了几味剧毒抗癌药物，剧毒药物目前应用者较少，事实上癌毒非泛泛之药所能及，必用大毒之剂才能攻坚，三味虎狼之药蟾皮、壁虎、斑蝥正是起到了以毒攻毒之效，我们认为如在完全掌握如何避免和减缓其毒性的前提下使用毒性药物还是比较安全的，值得进一步深入研究认识这些药物。

4.放射性肺炎验案

       案例1：胡某，男，65岁，某歌星之父，患肺鳞癌，曾于2002年9月在北京某肿瘤医院手术、化疗放疗，放疗后3月觉得头晕，气短，喘，痰多，2003年春节前后出现工作晕厥，经人介绍找我住院看病，问其痰咸。

       予金水六君煎合生脉散加减，予熟地30g、当归20g、砂仁10g（后下）、清半夏15g、陈皮10g、茯苓15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g，7剂后诸证好转。

       因其患阿斯综合症，患者慕我院心血管专家xxx大名，遂请其会诊，改用升陷汤加减，患者1剂后即觉不舒，遂复改为前方，半月后症状消失出院。

       案例2：李某，男，60岁，患肺腺癌，未行手术， 2004年5月在某部队医院放疗，放疗过程中因喘憋明显，不能继续放疗，要求中药治疗，我问其无痰咸。

       予升陷汤加减，药用清半夏15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g、花粉20g、金银花20g，14天后喘憋气短症状消失。

       案例3：王某，女，63岁，主因子宫内膜间质肉瘤右肺多发转移，曾在北京某大医院予普通X线放疗，病灶增大随到某部队医院予伽马刀治疗，伽马刀治疗后1个月出现明显喘憋，不能平卧，汗多食少，痰咸。

       用抗生素、激素配合金水六君煎加减，7天后无缓解之象，情急之中忽悟出肺癌放疗后放射性肺炎、肺纤维化为炎性渗出、纤维化，肺泡功能几近丧失，类同于支气管扩张，是否可用支气管扩张方治疗？

       遂取唐山名医治疗支气管扩张方，原方原量，3天后症状缓解，20天后症状消失，妙哉、幸哉。

       此为治疗支气管扩张方，药用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服。大家在束手无策时不妨试之。

附：胸膜间皮瘤诊治