脊髓损伤早期康复治疗

　　脊髓损伤通常将脊髓损伤大致分为：急性期，大约病后8周内;恢复早期，约病后8周至3个月;恢复中期约3～6个月;恢复后期，约6个月以上。急性期和恢复早期都是早期康复的时期。恢复中期和恢复后期又可称后期康复。针对各期的主要问题，分别采取积极有效的治疗措施，可使患者最大限度地恢复独立生活能力。由于患者的损伤节段、程度不同，其治疗训练方法亦有别。康复治疗方法包括物理治疗、作业治疗、传统疗法、心理治疗、支具矫形器的装配等。又因疾病的各个时期有着各自的主要问题，故康复治疗应根据各期的特点进行，下面介绍一下脊髓损伤早期的康复治疗。

　　主要问题：

　　脊柱骨折尚不稳定，由于骨折手术后需要时间修复，骨折尚不稳定仍需制动，或者仍需卧床。也许同时合并其他器官的损害，需要进行相关的处理。此期的治疗均在床上进行，或在骨科病房内进行。此外，卧床还会造成心、肺等主要器官的功能减弱。

　　呼吸困难和咳嗽无力，四肢瘫患者由于呼吸肌肉瘫痪，患者出现限制性通气障碍，同时咳嗽无力，呼吸道分泌物不能有效排除，甚至出现严重的呼吸道感染或呼吸功能衰竭。

　　脊髓休克，患者出现损伤平面以下的瘫痪、肌张力低下、反射消失和小便潴留、大便失禁等。

　　治疗目标

　　急性期的目标主要是防止并发症，如呼吸道感染、尿路感染和压疮的发生，其次是维持关节活动度和肌肉软组织的正常长度，并对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练，并为过渡到恢复期的治疗作准备。

　　治疗方法

　　正确卧位

　　患者在床上正确卧位，不仅对于保持骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及抑制高度痉挛的发生都是非常重要的。

　　仰卧位：患者仰卧位时髋关节伸展并轻度外展。膝伸展，但不能过伸。踝关节背屈，脚趾伸展。在两腿之间可放一枕头，以保持髋关节轻度外展。肩应内收，中立位或前伸，勿后缩。肘关节伸展，腕背屈约45°。手指轻度屈曲，拇指对掌。患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫的枕头要足够高，以确保两肩不后缩，亦可将两枕头垫在前臂或手下，使手的位置高于肩部，可以预防重力性肿胀。

　　侧卧位：髋、膝关节屈曲，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻轻压在下面的枕头上。踝背屈，脚趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸、背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。

　　体位变换

　　正确的体位变换是防止压疮和肢体挛缩的有效方法。体位变换要求定时进行，一般2小时变换体位一次，采用间歇充气床垫者可以延长体位变换时间，但不能替代体位变换。在进行体位变换时注意维持脊柱的稳定性，可以由2～3人进行轴向翻身，不要将患者在床上拖动以免损伤皮肤。

　　胸廓治疗

　　脊髓损伤尤其是颈髓损伤，其受损平面以下所支配的呼吸肌麻痹，影响其呼吸肌的力量和协同作用，明显地降低胸廓活动能力，肺不能有效扩张，肺活量下降，形成机械性通气障碍，同时协同咳嗽的呼气肌无力，痰液不能咳出，容易发生坠积性肺炎，严重者可以引起阻塞性通气障碍或出现呼吸衰竭。因此，急性颈脊髓损伤者不管是否出现呼吸问题都需要进行预防性胸廓治疗。有资料显示，C4以下的脊髓损伤患者，其肺活量降至正常值的58%，而上胸段脊髓损伤者则为正常值的73%。应在损伤的最初3周内进行胸廓治疗且持续到离床期。胸廓治疗目的在于增加肺容量，清除呼吸道分泌物，减少呼吸道感染的发生，以维护正常的呼吸功能。胸廓治疗包括呼吸锻炼，辅助咳嗽和体位引流。

　　呼吸锻炼

　　吸气：为保证通气良好，所有患者都要进行深呼吸锻炼。T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配的呼吸肌，为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压其紧靠胸骨下面的部位，以帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作。

　　呼气：在患者进行有效呼气期间，治疗师应用两手在患者胸壁上施加压力，并且要将两手尽量分开，每次呼吸之后，治疗师应变换手的位置，以尽可能多地覆盖患者胸壁。

　　辅助咳嗽：腹肌部分或完全麻痹者，不能作咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成咳嗽动作。单人辅助法：治疗师两手张开，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽时，治疗师借助躯体力量均匀有力地向内向上挤压胸廓，所需要的压力酌情而定，以不使骨折处疼痛，但又要把痰排出为度。两人辅助法：如果患者肺部感染，痰液黏稠，或患者胸部较宽，一名治疗师不足以达到患者咳嗽所需的压力，需两名治疗师同时操作。两名治疗师分别站在患者两侧，将前臂错开横压在患者胸壁上，或张开双手放在患者靠近自己一侧的胸壁上部和下部，手指向胸骨待患者咳嗽时同时挤压胸壁。最初的两周内，每天要进行3～4次治疗，以后每天一次。也可让患者每天练习咳嗽或者是在家人的帮助下练习咳嗽，这对于颈髓损伤患者是十分重要的，即使有时患者的肺内分泌物并不多，但患者仍无力自行咳出，每天从肺内排出的分泌物就集中在气管上部，也许2～3天内无反应，但一周后患者就会出现呼吸困难，用力吸气时会把分泌物吸入支气管，患者可能会突然高热，检查会发现已患肺炎或肺不张。每天进行3～4次治疗就可以预防上述情况的发生。

　　体位引流：在没有禁忌证的情况下，任何患者都可以作体位引流，以促进肺内分泌物排出，若有感染，要针对感染的部位确定引流姿势，注意保持躯干的过伸位。在正确的引流姿势下，以空心掌手法振动、叩击患者胸背部，振动叩击应在患者最大限度呼气时间内连续进行，也可以采用特殊的振动设备进行振动治疗，以帮助把黏在支气管壁上的痰液排出。在没有禁忌证的情况下，每次体位引流可持续进行20分钟。如痰多，有必要每小时一次，24小时不间断。高位颈髓损伤患者每次翻身前后都必须作体位引流。随着病情好转，引流次数随之减少。

　　被动运动

　　瘫痪肢体的被动运动可以促进血液循环，保持关节和组织的最大活动范围，防止关节畸形和肌肉缩短、挛缩。在患者受伤入院的第一天就要开始进行这种训练。在患者处于脊髓休克期内，每天要进行两次被动运动，以后每天一次，一直持续到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动度为止。进行被动运动时每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上，每个关节都要进行数次的全范围的活动。在伸膝时屈髋的被动运动有利于维持腘绳肌的功能长度，对于垫上移动是十分必要的。对于脊柱稳定不良者，如颈部不稳定者，肩关节外展不要超过90°，而腰椎不稳定者则髋关节屈曲不应该超过90°。对颈6～7损伤者，应注意保护伸腕肌腱的作用，即要保持腕伸展时手指屈曲，腕屈曲时手指伸展，而维护屈肌腱的紧张达到伸腕时的抓握功能。

　　血管调节性训练

　　颈髓或上段胸髓损伤患者经常出现直立性低血压，这主要是由于内脏血管运动调节功能丧失所致。在正常情况下，当身体由水平位变为直立位时，血液因重力作用而流向下肢，机体能够通过交感神经反射调节血管张力，使内脏血管能相应地收缩，增加外周阻力，对因直立而引起的血压变化作出反应。脊髓损伤后丧失的血管运动调节功能难以恢复，但可以通过训练建立其他血管反射。

　　体位变换

　　方法包括循序渐进的坐位训练，如逐步抬高床头，从半卧位到坐位的转变。坐位训练时应同时进行支撑动作练习，可支撑在床上或木块上，帮助建立血管反射，同时可增加肌力、减轻臀部的压力，条件允许的患者也可以开始进行坐位和轮椅方面的训练。

　　站斜板床训练

　　此期患者脊柱稳定性在恢复之中，特别是已经手术内固定，病程在4周以上，将要进行站立体位训练者可以进行站斜板床训练。训练时患者平移到电动斜板床上，从倾斜30°角开始，每日2次，每次30分钟到2小时不等。同时应逐渐增大倾斜角度，一般每3日增加15°，直至90°而无不适感为止。经过训练，部分患者可较快地建立血管反射。有些患者在训练过程中可出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等症状，要立即减小角度或平卧位以防止晕厥的发生。对于基础血压低，经过较长时间训练仍然难以适应站立位时，也可以使用提高血管张力的药物，如盐酸米多君2.5mg，每日2次等。血管调节性训练对于椎体骨折严重，脊柱稳定差的患者可以在6～8周开始进行，颈椎损伤或者其他脊柱损伤不严重的患者可以在外固定的保护下早日进行。

　　主动运动

　　在脊髓损伤患者中如果想恢复残存的肌力，唯一的办法就是主动运动，伤后第一天就要对有神经支配的肌肉进行轻柔的助力运动，逐渐过渡到主动运动，并尽早进行独立的功能性上肢运动。如肱三头肌无功能时的伸肘动作通过肩外旋、前伸，放松肱二头肌，靠重力使肘关节伸展。手指不能活动时的抓握动作首先借助重力使腕关节屈曲，此时五个手指呈伸展位，把双手或单手示指和拇指放在要抓的物体上，靠桡侧腕伸肌的收缩使腕关节伸展，这样屈指肌腱受到被动牵张，就可以抓起一个较轻的物体。胸段损伤者要对上肢进行抗阻运动，以增强肌力和耐力。对于四肢瘫患者，主动运动的重点应放在三角肌、肱二头肌和斜方肌下部，如果肱三头肌、桡侧腕伸肌、胸大肌有随意运动，也应纳入训练重点。而对于四肢瘫患者所有上肢肌肉都应训练，重点在背阔肌、肱三头肌，以加强转移和行走的控制。主动运动有如下几种：

　　助力运动

　　对于肌力小于3级的肌群可以采用助力运动，即在治疗师帮助下患者配合完成肢体的运动，也可以在悬吊装置的帮助下进行肢体减重运动，以提高其肌力。

　　2.抗阻运动

　　对于肌力在3级以上者需要进行抗阻运动，可以使用沙袋、滑轮提供阻力，或者采取渐进性抗阻练习。

　　3.等速肌力训练

　　对肌力大于3级者可以利用等速训练仪对靶肌群进行训练，能较快地提高肌力。但是抗阻运动和等速肌力训练在此期可能还有很多限制，最好在恢复早期或者后期的康复训练中进行。

　　膀胱功能训练

　　在急性期需要药物治疗，因为输液对入量难以控制，原则上应用持续留置导尿。停止输液治疗后开始进行间歇性导尿和膀胱功能训练。