通过治疗快感缺失提升抑郁症治疗参与度

导读：

快感缺失（Anhedonia，对日常活动的兴趣或愉快感降低）常伴随奖赏系统功能障碍，是抑郁症的两个核心症状之一，存在于50%-70%的抑郁症患者中。研究表明，治疗开始时快感缺失更严重与抗抑郁治疗转归更差相关。然而，与改善抑郁情绪相比，现有抑郁症治疗方法对于快感缺失的改善不尽如人意。

尽管药物和心理疗法可以有效治疗抑郁症，但由于各种各样的原因，很多抑郁症患者或不启动治疗，或在治疗尚未完成时即过早停止治疗，抑郁症患者的治疗参与度需要进一步提高。既往研究未探讨快感缺失能否预测抑郁症患者治疗参与度低，但快感缺失自身的特征，包括参与活动的动机降低及消极的预期，使其明确成为提升抑郁症患者治疗参与度的潜在靶点。本文旨在探讨快 感缺失改善与治疗参与度提升之间的潜在联系。

快感缺失与治疗参与度

快感缺失是抑郁症的核心症状，可能涉及个体对于奖赏刺激的期待、决策预期、行动及奖赏学习等多个过程。这些过程背后的神经及行为系统异常与抑郁总体症状相关，而与快感缺失的关系尤为密切。

鉴于抗抑郁药及心理治疗都是抑郁症的有效治疗方法，我们将治疗后抑郁症状的改善视为一种奖赏；与治疗者形成连接的体验，以及在初诊时对未来抱有希望，本身也是一种奖赏。然而就长期来看，药物或心理治疗所带来的抑郁症状改善可能需要数周或数月才能出现，而奖赏反应异常可能会导致抑郁症患者更加难以追求这些迟来的奖赏。

患者对治疗投入的评估

对于抑郁症患者而言，启动及坚持治疗是一项需要耗费大量精力、时间甚至金钱的任务，包括搜寻医保相关信息、与医生联系、协调治疗时间、安排如何前往医院等。矛盾之处在于，最需要治疗的患者，即那些抑郁症状和/或快感缺失更严重者，可能在评估上述投入时存在更严重的损害，表现为对困难的夸大及动机的不足。减少潜在的治疗障碍（如，预约提醒及远程医疗），以及增加治疗感知价值的干预措施，对存在快感缺失的抑郁症患者参与治疗尤其有帮助。

对奖赏即治疗获益的预期

抑郁症与个体对未来体验的负面评价相关——抑郁症患者如果对治疗获益的预期较低，启动及坚持治疗的可能性也较低。当存在快感缺失的抑郁症患者不愿参与对自身有益的治疗时，干预措施包括激励性访谈，将成功治疗的情形可视化或记录下来，以及明确处理抑郁症预期快感减少的问题。通过强调治疗获益，这些干预措施可以有效应对抑郁症患者奖赏预期过低的问题，进而有望提升治疗参与度。

早期干预的反应

对首诊积极作用（如，有望让自己状态更好，以及能与医生见面）反应较少的快感缺失个体继续接受抗抑郁治疗的可能性较低，而提高首诊及日后治疗奖赏的干预措施则可能有助于抵消这种消极的反应。可能用到的干预措施包括放大医师表达出的积极情绪、通过简短的干预让患者快速感受到治疗获益、突出治疗期间正能量或展现能力的时刻、前期治疗结束时给予积极的反馈等。

从奖赏中学习

一个人从过往经历中学习的能力，即根据过去行为的后果做出关于未来行动的决定，是奖赏机制的另一个重要方面。存在快感缺失的抑郁症患者即便对奖赏做出积极的反应（如，对治疗存在希望或预期），也很难将其切实转化为进一步治疗。增加抑郁症患者对治疗的投入及承诺可以激励他们将自身的积极反应转化为接受治疗的内在动力，这一过程中可能用到的干预措施包括给予反馈以奖励行为改变，允许患者选择疗法或早期治疗重点，以及让患者签署治疗承诺书等。

未来发展方向

总之，快感缺失可能是抑郁症患者参与治疗的障碍，而这一点可以通过一系列针对特定奖赏机制功能受损的干预措施加以解决。此举有望改善抑郁症患者较低的启动治疗率及维持治疗率。

未来的研究可聚焦于探索快感缺失、奖赏机制与治疗启动和维持之间的关系；此类研究将有助于确定它们究竟存在何种关系，关系的强度如何，以及快感缺失对抑郁症患者治疗参与度的影响是否高于抑郁症的总体严重度。

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文献索引：

Khazanov GK, Forbes CN, Dunn BD, Thase ME. Addressing anhedonia to increase depression treatment engagement. Br J Clin Psychol. 2022 Jun;61(2):255-280.