消化道粘膜下肿物内镜切除技术介绍

胃肠道粘膜下肿瘤（粘膜下肿瘤）以前仅使用手术切除术治疗。但是，因为无法直视胃肠道管腔，内生型的粘膜下肿瘤难以手术切除。另外，手术切除可能导致胃肠变形，由于过度的组织切除而导致的功能受损以及其他并发症。随着内镜治疗的技术进步，胃肠粘膜下肿瘤的内镜下剥离切除被提出。新型内镜设备使得剥离得以更好的控制，开辟了消化道粘膜下肿瘤内镜治疗的新局面。传统和改良的内镜粘膜下剥离术（ESDs）是有效且安全的方法，其允许剥离切除术用于治疗胃肠组织的上皮下层中的病变。使用内窥镜隧道技术和内窥镜全层切除术（EFTR）切除胃肠粘膜下肿瘤甚至源自固有肌层的肿瘤也可以获得很好的治疗效果。

EMR术

使用圈套器可以用内镜粘膜切除术（EMR）切除小的粘膜下肿瘤（1-2厘米）。该方法与标准圈套息肉切除术一样，将圈套置于粘膜下肿瘤下并通电切除。在切除前，有必要确定肿瘤是否可以移动而不是固定的。这种方法主要用于切除源于粘膜肌层粘膜或粘膜下层的肿瘤。使用结扎装置（ESMR-L）的内窥镜粘膜下切除术是一种将肿瘤吸入结扎装置、释放套扎器套扎住病变的方法。然后，在套扎器下方进行圈套切除术。 Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下肿瘤患者中均成功完成且无穿孔。然而，由于套扎的直径被限制为1cm，所以完全切除直径大于1cm的粘膜下肿瘤是非常困难的。透明帽也是可用于EMR的工具。带有透明盖帽的ESMR步骤如下。透明帽连接到内镜的前端，圈套器放入帽子内，在将病变内镜吸入帽内后，使用预置的圈套器将病灶切除。EMR和改良的EMR操作相对容易和安全，但很难切除较大的粘膜下肿瘤（> 2 cm）或源自固有肌层的粘膜下肿瘤。

ESD

内镜粘膜下剥离术（ESD）作为消化道腺瘤和早期癌的有效治疗方法已得到确立。近年来ESD在治疗粘膜下肿瘤中的应用已经超出了胃肠道黏膜病变的范围。 Lee等人报道了从固有肌层切除粘膜下肿瘤的可行性研究， ESD治疗成功率达到75％。该研究中没有患者出现严重并发症，包括穿孔或大量出血。在另一项研究中，研究人员证明ESD是切除胃部粘膜下肿瘤的有效和安全的方法， R0切除率为81.1％，无一例患者复发。值得注意的是，R0切除的成功率受肿瘤起源部位的影响。粘膜下层肿瘤的R0切除率为100％，固有肌层肿瘤的R0切除率为68.2％。Chun等人确定了源自固有肌层的胃粘膜下肿瘤患者适用于ESD的适应症，完整切除率为74.3％，肿瘤大小<20 mm及可移动与完全切除显着相关。肿瘤移动性差与穿孔显着相关，因为移动较少的肿瘤具有更广泛的肌肉连接，因此难以从邻近的肌肉组织中移除。ESD可能不适用于来源于固有肌层的粘膜下肿瘤，其导致不完全切除和相对较高（高达15％）的穿孔风险。因此，需要其他类型的内镜技术来治疗这些肿瘤。

本人手术病例

内镜下挖除术

最近已经出现了很多改良的ESD技术，例如内镜下挖除术。在这种方法中，只是覆盖病灶的粘膜被切开，而不是做一个环周切口。完整切除病变后用金属夹子闭合之前进入粘膜下层或固有层的切口。采用这种技术，胃和食管粘膜下肿瘤得以几乎完全切除（96.8％），但穿孔率也很高（12.9％）。内镜下挖除术已广泛用于食管粘膜下肿瘤患者。它可有效切除固有层的小食管粘膜下肿瘤（成功率95.6％）。尽管该研究中8.9％的患者发生了穿孔，但在保守治疗的所有病例中均获得了康复。另一项研究证实了胃粘膜下肿瘤患者固有层内镜下切除的可行性，成功切除率高（92.3％），但穿孔率也较高（12.3％）。研究人员还分析了可能导致内镜剥离穿孔的因素。所有的穿孔都出现在胃肠道间质瘤（GISTs）和神经鞘瘤中，因为它们与周围组织紧密连接。另一个重要因素是肿瘤的位置。穿孔最常见的部位是胃底，穿孔率明显高于其他部位（p<0.001）。与其他位置的粘膜下肿瘤相比这可归因于胃底较薄的胃壁和相对困难的内镜操作。此外，即使对于其他手术治疗的大型粘膜下肿瘤，也可以进行内镜剥离。尽管如此，尽管ESD和改良的ESD方法具有优势，但局限性包括与手术有关的并发症（特别是穿孔）率较高，以及在某些情况下无法实现完全切除。此外，鉴于上述研究的短期随访时间，怀疑为恶性的粘膜下肿瘤应继续接受手术治疗，而不是通过内镜下剥离。

隧道技术

Inoue等人开发的经口内镜下肌切开术（POEM）目前是贲门失弛缓症患者的标准治疗方法。 POEM技术创建了一个粘膜下隧道，可以在黏膜层下进行内窥镜检查，以及治疗固有层病变，仅在关闭后污染和渗漏的风险较低。黏膜下隧道术已应用于胃肠道内窥镜的内镜下剥离，这种手术称为内镜粘膜下隧道剥离术（ESTD）或粘膜下隧道内镜下切除术（STER）。益处包括保持完整的粘膜层，快速伤口愈合，并避免肠道材料泄漏。 Inoue创建粘膜下隧道切除粘膜下内镜肿瘤，该过程的关键步骤是：在粘膜下肿瘤附近进行粘膜切口，形成粘膜下隧道，在内镜下从肿瘤表面覆盖的粘膜进入粘膜下层或肌层剥离肿瘤，最后使用钛夹闭合粘膜切口。在该研究中，食管和贲门中的所有粘膜下肿瘤都被完全切除且没有并发症发生。 国内龚伟教授也报道了ESTD对上消化道粘膜下肿瘤患者的可行性，所有肿瘤均位于食管和贲门部位，整块切除肿瘤83.3％。在粘膜下肿瘤患者中进行的一项前瞻性大型STER研究中，该方法在所有病例中均成功（100％），未发现残留或肿瘤复发，并发症发生率为9.4％，所有并发症均采用保守治疗成功治疗。固有层深部起源的GIST和肿瘤是术后并发症的危险因素。由于狭窄的空间和食管蠕动干扰了内镜控制，所以位于食管胃交界处的粘膜下肿瘤的内镜切除相对较为困难。尽管如此，在食管胃连接处粘膜下肿瘤患者的完全切除率为100％。随访期间没有患者复发或并发手术相关的食管狭窄。与食管粘膜下肿瘤患者粘膜下隧道技术的研究相比，这种方法在胃粘膜下肿瘤中的应用尚未得到很好的检查。Li等人研究了STER对胃粘膜下肿瘤患者的临床效果，并报道完全切除率为100％，所有不良事件均可保守治疗解决。此外，最近的一份报告评估了STER对上消化道粘膜下肿瘤的长期预后情况，接受STER的180名患者在36个月的中位随访期间没有疾病复发。尽管取得了一些成功，但必须牢记ESTD和STER的局限性，特别是它们难以在位于胃底和近端的胃体中运用，因为创建隧道相对困难、胃粘膜相当厚的以及复杂的、>直径4厘米的粘膜下肿瘤切除也较困难。

本人手术病例

ERTR

内镜下全层切除术EFTR是源于深层固有层并主要表现出腔外生长的胃肠粘膜下肿瘤的首选治疗选择。周平红教授的研究表明在没有腹腔镜辅助下的的EFTR对于切除固有层来的胃部粘膜下肿瘤也是有效的。 EFTR程序如下：粘膜预切开后在肿瘤周围的固有层中进行环周切开；然后在肿瘤周围的浆膜层进行切除；对肿瘤包括浆膜层的全层切除。并使用金属夹来缝合穿孔的胃壁。平均肿瘤大小为28 mm，完全切除率为100％。平均随访期间没有严重并发症和复发。另一项研究也证明了EFTR对于来自固有层的胃粘膜下肿瘤的可行性，完全切除率达到98％，无一例患者出现严重不良事件。 尽管EFTR可用于任何形状的、位于管腔的任何位置的病变，但应注意的是，没有腹腔镜辅助的EFTR需要高水平的内镜技术，而大的粘膜下肿瘤不能轻易切除。另外，如果粘膜缝合不完全，则在手术后存在腹腔感染的风险。

在胃肠道内窥镜切除中需要克服的问题

关于使用不同的内镜解剖技术来治疗胃肠粘膜下肿瘤仍存在几个未解决的问题。

首先，胃肠粘膜下肿瘤的内镜治疗指征尚待确定。主要表现为腔外生长或固有肌层广泛受累的非常大的肿瘤外科手术治疗更好，因为内镜下剥离后手术相关并发症的发生率相对较高，整块切除率较低。

其次，内镜切除术治疗的患者没有最佳的肿瘤监测方案。

第三，由内镜手术引起的并发症的发生率仍然很麻烦，特别是对于源自固有肌层的粘膜下肿瘤。

最后，根据粘膜下肿瘤的位置，内镜治疗的可行性可能会有所不同。特别是涉及胃底或贲门的粘膜下肿瘤的内镜治疗方法具有挑战性，手术不良事件和不完全切除的风险相对较高。

内镜治疗胃肠粘膜下肿瘤是可行的，但在扩大内镜适应症之前，必须解决一些手术相关问题，特别是目前并发症的高发生率，特别是穿孔。此外，如果发生穿孔，则必须防止诸如肺气肿和腹腔感染等继发性并发症。二氧化碳注气和最近开发的闭合装置可能有助于降低穿孔率。虽然大量研究评估了内镜下剥离术对粘膜下肿瘤的疗效，但仍需进行前瞻性比较研究，以确定内镜下剥离与外科手术的适应症，以及长期随访研究以评估内镜剥离粘膜下肿瘤后的复发情况。内镜检查和腹腔镜双镜联合的方法可能成为单独使用内镜下难以治疗的粘膜下肿瘤的最佳方法。最后，内镜医师的经验和技巧显然是觉得能否完整切除和减并发症的重要因素。总之，内镜治疗是治疗胃肠粘膜下肿瘤的可行的方法，但需要技术进步和其他研究来改善经内镜治疗的粘膜下肿瘤患者的临床预后。

参考文献：

Kim SY, Kim KO: Endoscopic Treatment of Subepithelial Tumors. Clin Endosc. 2018, 51:19-27

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