老年患者诊断胆总管癌、合并肝内胆管癌，是否能一次手术解决两个癌？

患者吴XX，男，67岁。

现病史： 患者8天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染， 并逐渐加重， 伴尿色变黄， 伴饱腹感， 无发热、 腹痛、 皮肤瘙痒等， 无陶土样便。 外院就诊行生化检查提示：总胆红素116umol/L， 直接胆红素105.6umol/L。 行腹部MRI+MRCP示： 肝内胆管、 肝门部胆管及胆总管扩张， 胆总管下端软组织影； 肝门区及腹膜后淋巴结影。此次为进一步诊治以“梗阻性黄疸、 胆总管癌”收入院。 患者发病以来， 精神、体力、 食欲、 睡眠可， 大小便正常， 近期体重无明显变化。

既往史： 24年前行右半结肠切除术， 术后病理提示结肠良性肿瘤。 余无殊。

个人史： 无饮酒嗜好， 长期大量吸烟史（30年×1包/天） 。 余无殊。

婚育史： 适龄结婚， 育有1子1女， 爱人及子女体健。

家族史： 否认家族遗传病史。 

查体：视诊：外形正常，皮肤黄染，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，右下腹见8cm手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无部位压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块。肝：未触及；胆囊：未触及，无压痛，Murphy征（-）；脾：未触及；肾：未触及，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线Ⅰ肋间，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音部位。

术前检查：血常规、 便常规、 凝血 基本正常；尿常规： 胆红素Bil 50umol/L ↑， 尿胆原定性UBG 34.0umol/L ↑；生化： ALT 237U/L ↑， AST 261U/L ↑， TBIL 126umol/L ↑， DBIL 99.1umol/L ↑， 总胆汁酸TBA 138.2umol/L ↑， 白蛋白 41g/L， 前白蛋白PAB 14mg/dL ↓；肿瘤标记物： CA199 268U/ml ↑， CEA 6.3ng/ml ↑；胸片、 心电图： 未见明显异常。

胆总管下段管壁增厚， 管壁可见一软组织密度影， 最大截面约1.6×0.8cm， 增强扫
描呈渐进性强化。 

肝内胆管明显扩张， 左肝内胆管主干管腔内可见软组织密度影， 最大截面大小约为2.5×1.6cm， 边界不清， 增强扫描呈轻度渐进性强化， 考虑恶性。

经过全科讨论后，术前诊断：梗阻性黄疸，胆总管中下段癌？左肝管癌？有手术指征，决定为其实施肝胆外科最大的手术：胰十二指肠切除、 左半肝+尾状叶切除，以求达到根治肿瘤的效果。 

术后黄疸和肝功能很快恢复正常 ，未出现严重感染、胰漏和出血，术后第6天开始恢复进食，术后第8天 拔除左腹引， 术后第12日拔除右腹引。 术后14天顺利出院。

老年患者胆总管癌、合并肝内胆管细胞癌，如果同时切除肝脏、胰十二指肠，相当于同时经历肝胆外科2个最大的手术，其手术的挑战对患者来说不亚于攀登珠峰的挑战。经过我们术前精心准备、术中精准操作、术后科学合理的治疗护理，老人顺利度过了危险期。也使老人获得了肿瘤治愈。

胆道系统双原发癌是少见疾病，该手术对患者、对医生都是巨大的挑战。整个手术需要医生团队术者、助手、麻醉师、 护士、辅助科室、内科团队的协作，保证手术及围手术期的顺利。北京医院作为老年病专科医院，有着优秀的外科团队、麻醉团队、内科团队为患者保驾护航，保证合并有多种疾病的老年患者成功接受手术、顺利度过围手术期、快速康复出院。

北京医院 肝胆胰外科 刘燕南主任医师、副教授

门诊时间：周二上午、周五上午